S doc. Janou Hirmerovou o tromboprofylaxi v břišní či onkologické chirurgii a jak k ní správně přistupovat

Co říkají aktuální guidelines ohledně délky podávání tromboprofylaxe u pacientů po břišních chirurgických výkonech?

Doporučení odborných společností jsou průběžně aktualizována tak, aby odrážela nová data a vycházela z principů medicíny založené na důkazech (EBM). Z mezinárodních doporučení jsou často citována ta od Americké hematologické společnosti (ASH) z roku 2019 nebo Americké společnosti hrudních lékařů (ACCP), naposledy aktualizovaná v roce 2021. U nás se otázkou antitrombotické prevence v chirurgii zabývá například dokument „Akutní žilní trombóza: současný stav prevence, diagnostiky a léčby –⁠ aktualizace 2020“ (dostupný na stránkách České angiologické společnosti ČLS JEP) a dále také novelizace doporučených postupů antitrombotické prevence a léčby z roku 2024 pro praktické lékaře. Mezi jednotlivými guidelines mohou být drobné odlišnosti, ale panuje shoda v tom, že rizikoví pacienti zůstávají ohroženi tromboembolickými komplikacemi ještě několik týdnů po operaci.

K farmakologické tromboprofylaxi po břišních operacích lze použít nízkomolekulární hepariny (LMWH) –⁠ tedy u nás enoxaparin či nadroparin, případně pentasacharid fondaparinux. Ve studiích byla hodnocena také přímá perorální antikoagulancia (DOACs), zatím však pro tuto indikaci nejsou schválena. Farmakologická tromboprofylaxe by měla být zahájena 2–12 hodin před operací (v případě LMWH), eventuálně 6 hodin po operaci (v případě fondaparinuxu). Podle souhrnů údajů o přípravcích (SPC) je u jednotlivých antitrombotik používaných k tromboprofylaxi v břišní chirurgii doporučeno podávat je po celé rizikové období, nejméně však po dobu 7–10 dní nebo do propuštění. U nemocných s vysokým rizikem je doporučena prodloužená profylaxe až po dobu 4 týdnů.

A jak je tomu v onkologické chirurgii?

Právě pacienti po břišní či pánevní operaci pro malignitu patří do nejrizikovější kategorie. Prevencí a léčbou trombózy či embolie u onkologicky nemocných se zabývá mezioborový konsenzus z roku 2023, obsažený v Modré knize České onkologické společnosti ČLS JEP. Farmakologická tromboprofylaxe u pacientů podstupujících operaci pro malignitu má být podávána nejméně 7–10 dní; po rozsáhlé operaci pro zhoubný nádor je indikovaná prodloužená profylaxe po dobu 4 týdnů. Doporučení platí jak pro laparotomické, tak i pro laparoskopické výkony.

Co považujete v klinické praxi za rozhodující faktory při zvažování prodloužené tromboprofylaxe po propuštění pacienta z nemocnice?

Riziko tromboembolie souvisí jednak s charakteristikami pacienta (zvyšuje ho zejména malignita, dále pak vyšší věk, obezita, známý trombofilní stav, imobilita, gravidita a některé komorbidity či medikace), jednak s chirurgickým výkonem (délka a náročnost operace).

Jak přistupujete k posouzení rizika tromboembolické nemoci oproti riziku krvácení u pacientů po břišní operaci? Je k dispozici osvědčený algoritmus nebo skórovací systém?

Porovnání rizik tromboembolie a krvácivých komplikací je zcela zásadní při rozhodování o formě, dávce i délce profylaxe. U nemocných s vysokým rizikem krvácivosti nebo s aktivním krvácením upřednostňujeme mechanické metody (kompresní punčochy, případně intermitentní pneumatickou kompresi), u jedinců s vysokým rizikem tromboembolie kombinujeme farmakologickou profylaxi s mechanickými metodami.

I pro chirurgické pacienty existují ověřené skórovací systémy k hodnocení rizika tromboembolie (například Capriniho skóre, umožňující klasifikaci rizika tromboembolie na vysoké, střední, nízké a velmi nízké) a krvácení, avšak v našich podmínkách je tromboprofylaxe zpravidla založená na empirickém přístupu a zvyklostech pracoviště.

Riziko krvácení rovněž souvisí jak s pacientem, tak s typem výkonu. Známá krvácivá diatéza, křehkost nemocného, těžší anémie, trombocytopenie a podobně riziko zvyšují. Velmi nízká hmotnost nebo těžší renální insuficience by měly vést k redukci dávky použitého antitrombotika.

Existují rozdíly v přístupu k tromboprofylaxi mezi jednotlivými pracovišti? A pokud ano, v čem spočívají?

Rozdíly mezi chirurgickými pracovišti zcela jistě existují, a to třeba i v rámci jednoho zdravotnického zařízení. Jednotlivá pracoviště se liší například v preferenci jednoho typu LMWH před jiným, v dávce či délce podávání.

V pooperační péči jsou k tromboprofylaxi používány nízkomolekulární hepariny −⁠ v čem vidíte jejich hlavní výhody? A jaké faktory ovlivňují volbu konkrétního přípravku?

V odborných doporučeních se uvádí i možnost použití nefrakcionovaného heparinu (UFH), ten je však u nemocných s vysokým rizikem nutno podávat 3× denně. Aplikace LMWH 1× denně (byť rovněž parenterální, respektive subkutánní) je tedy komfortnější, poměrně snadná a naprostá většina pacientů ji zvládá i v ambulantním režimu. Použití LMWH v tromboprofylaxi u (nejen) chirurgických pacientů je podpořeno jak důkazy a doporučeními odborných společností, tak také dlouhou klinickou zkušeností (jsou využívány již od poloviny 80. let 20. století). Mají poměrně málo nežádoucích účinků, nemají žádné farmakokinetické interakce a pro praxi je výhodou i širší nabídka injekcí s různým obsahem účinné látky, umožňující adekvátní volbu dávky pacientovi „na míru“.

Volba konkrétního přípravku je ovlivněna více faktory –⁠ odbornými znalostmi a zkušenostmi lékařského personálu, zavedenými zvyklostmi na daném pracovišti, dostupností i cenou jednotlivých přípravků.

Jakým způsobem je vhodné edukovat pacienty o důležitosti pokračování v tromboprofylaxi po propuštění z hospitalizace? Mohou se u nich vyskytnout problémy s adherencí?

Pacienti jsou při dimisi vždy poučeni ošetřujícím lékařem o dalším postupu a o doporučené medikaci. Součástí takového pohovoru by mělo být rovněž vysvětlení nutnosti pokračovat v aplikaci antitrombotického léku po dimisi při přetrvávajícím vysokém trombotickém riziku, což se týká zejména nemocných po operaci pro zhoubný nádor v břišní dutině či pánvi (břišní chirurgie, urologie, gynekologie). Právě vhodná edukace pacientů by mohla zlepšit adherenci, neboť mohou vnímat podkožní injekce jako diskomfort. Uvádí se, že až 40 % jich aplikaci LMWH po dimisi přeruší z důvodu neochoty aplikovat si injekční léčbu, případně pro bolesti či svědění v místě vpichu.

Je podle vašeho názoru délka podávané tromboprofylaxe v pooperační péči dostatečná? A vnímáte v této oblasti v poslední době nějaké posuny či tendence?

Délka profylaxe, pokud bychom ji dodržovali striktně dle doporučení, je podle mého názoru dostatečná. Nicméně v reálné praxi pravděpodobně není vždy pomýšleno na prodlouženou tromboprofylaxi nebo není pacientem správně dodržena, jak bylo zmíněno výše. Situace se však zlepšuje –⁠ u lékařů se nutnost zvážit extenzi tromboprofylaxe nemocných po břišní či pánevní operaci pro malignitu pozvolna dostává do povědomí.

Do jaké míry přispívá k optimálním výsledkům v tromboprofylaxi mezioborová spolupráce mezi chirurgy, onkology, hematology, internisty a praktickými lékaři?

Tato spolupráce je naprosto klíčová. Chirurg má představu o tom, jak dlouhý a náročný bude výkon, provádí jej a monitoruje, respektive ošetřuje pacienta i po něm. Onkolog může přispět informacemi o pokročilosti onemocnění, o stávající či plánované onkologické léčbě, odhadované prognóze a podobně. Hematolog pomůže zhodnotit krvácivé riziko a případně navrhne opatření k jeho redukci, ale také posoudí význam případných hyperkoagulačních stavů. Internista (případně angiolog či kardiolog) hodnotí v rámci předoperačního vyšetření celkové trombotické riziko nemocného z klinického pohledu. Praktický lékař zná pacienta, jeho funkční stav, komorbidity, kvalitu života i rodinné zázemí. Postup tromboprofylaxe pak obvykle navrhuje internista, praktický lékař, eventuálně anesteziolog.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz