EAHAD 2026: Hemofilie B v éře nefaktorové léčby –⁠ čerstvé zkušenosti z praxe

Přetrvávající zátěž v životě pacientů s hemofilií B

Pokrok v léčbě hemofilie B je v posledních letech nesporný. Jak ovšem připomenul Brian O'Mahony, zlepšení laboratorních i klinických výsledků neznamená, že zmizela zatěžující každodenní zkušenost pacientů s onemocněním. Mnoho z nich i přes profylaxi nadále čelí průlomovým krvácením, jež se promítají do kloubního poškození, chronické bolesti a omezení hybnosti. S onemocněním jsou navíc spojené také psychické obtíže jako únava, psychická zátěž a pocit ohrožení.

I samotná léčba –⁠ zahrnující opakované intravenózní podání, obtíže s žilním přístupem a nutnost plánování aplikace –⁠ představuje trvalé břímě jak pro pacienta, tak také pro jeho okolí. Přes dostupnost moderních terapeutických možností zůstává zřejmé, že vedle kontroly krvácení je důležité hledat přístupy vedoucí ke snížení léčebné zátěže a přizpůsobení terapie potřebám nemocných.

Nefaktorová léčba –⁠ jiný přístup ke koagulaci

Jednou z možností, jak reagovat na přetrvávající výzvy, je posun od substituční léčby k nefaktorovým terapeutickým strategiím. Tyto přístupy neřeší deficit koagulačního faktoru jeho náhradou, ale zasahují do regulačních mechanismů koagulační kaskády. Příkladem je blokáda inhibitoru tkáňového faktoru, která vede k posílení iniciační fáze koagulace a tvorby trombinu i u pacientů s deficitem faktoru IX, bez ohledu na přítomnost inhibitoru.

Na daném principu je založena terapie koncizumabem –⁠ monoklonální protilátkou cílenou na TFPI a podávanou subkutánně 1× denně, která umožňuje individualizované dávkování na základě plazmatických hladin a farmakokinetiky pacienta. Subkutánní podání pomocí předplněného pera pak nabízí jednodušší alternativu k opakovaným intravenózním aplikacím a přispívá ke snížení léčebné zátěže.

Využití nefaktorové profylaxe v klinické praxi

Tři prezentované kazuistiky se zaměřily na různé klinické situace, v nichž současná léčba hemofilie B naráží na své limity, a ukázaly, kdy uvažovat o nefaktorové profylaxi.

Kazuistika 1: Adolescent s inhibitorem –⁠ redukce krvácení a větší nezávislost

První kazuistiku prezentovala profesorka Ana Boban z univerzitní nemocnice v chorvatském Záhřebu. Týkala se 16letého chlapce s hemofilií B s inhibitorem a ilustrovala náročnost léčby v této věkové skupině. U pacienta byla přítomná delece genu pro faktor IX a vysoký titr inhibitoru (12 BU), přičemž pokus o navození imunotolerance byl neúspěšný. Každodenní život nemocného byl významně ovlivněn epizodami opakovaných krvácení, přítomností cílových kloubů a chronickou bolestí. Léčba bypassovými přípravky (rFVIIa) byla spojená s vysokou zátěží a nutností častého intravenózního podání.

V uvedené situaci byla diskutována profylaktická léčba koncizumabem. Data ze studie explorer7 potvrdila významné snížení roční míry krvácení (ABR) –⁠ přibližně o 86 % na 1,7. Celkem 63,6 % pacientů dosáhlo stavu zcela bez krvácení (zero bleeds), což potvrzuje medián ABR rovný nule. Současně bylo popsáno vymizení cílových kloubů u 96 % adolescentů, což je zásadní pro prevenci další progrese artropatie. Pacienti hodnotili léčbu jako méně zatěžující a preferovali ji z důvodu jednoduššího podání ve srovnání s intravenózní terapií. Bezpečnostní profil byl příznivý, nejčastěji se vyskytovaly mírné reakce v místě vpichu.

Vzhledem k obtížím při aplikaci a zatížení předchozí léčbou se koncizumab u tohoto konkrétního pacienta ukázal jako vhodná alternativa. Kazuistika ukázala, že omezení krvácení a bolesti může vést k větší nezávislosti a zlepšení kvality života.

Kazuistika 2: Aktivní dospělý bez inhibitoru –⁠ průlomová krvácení navzdory profylaxi

Ve druhé kazuistice profesor Jerzy Windyga z varšavského Institutu hematologie a transfuzní medicíny prezentoval případ 28letého muže s těžkou hemofilií B bez přítomnosti inhibitoru. Pacientův životní styl byl velmi aktivní, avšak při standardní profylaxi faktorem IX s prodlouženým poločasem účinku docházelo k průlomovým krvácením (ABR 1–2). Ta byla spojena s chronickou bolestí a muskuloskeletálními obtížemi. Současně byl přítomen i komplikovaný žilní přístup. Také v této souvislosti byla diskutována možnost nefaktorové profylaxe koncizumabem.

Data ze studie explorer8 ukazují, že u pacientů bez inhibitoru dosahuje tato léčba srovnatelných výsledků v kontrole krvácení jako standardní substituční profylaxe. Většina krvácivých epizod při podávání koncizumabu byla jen mírného či středně závažného charakteru, přičemž 74 % všech krvácení bylo úspěšně vyřešeno jedinou aplikací substitučního koncentrátu (při mediánu spotřeby 30 U/kg). Ve studii upřednostnilo koncizumab před intravenózní léčbou 82 % pacientů, a to zejména pro menší časovou náročnost aplikace a jednodušší terapeutický režim.

Kazuistika znovu ukázala, že přechod na subkutánní nefaktorovou profylaxi může u aktivních pacientů přispět jak ke stabilní kontrole krvácení, tak k větší nezávislosti a snížení léčebné zátěže.

Kazuistika 3: Starší pacient a chirurgický výkon –⁠ praktické aspekty léčby

Třetí kazuistika, kterou prezentoval rovněž profesor Windyga, se zaměřila na 61letého muže s těžkou hemofilií B bez inhibitoru, u něhož byla pro pokročilou artropatii indikována totální endoprotéza kyčelního kloubu. Vzhledem k obtížnému žilnímu přístupu byl pacient převeden na subkutánní profylaxi koncizumabem, což vedlo ke snížení léčebné zátěže.

Kazuistika poukázala na perioperační management u nemocných léčených nefaktorovou terapií. Data ze studií fáze III programu explorer ukazují, že u menších chirurgických výkonů nebyla ve většině případů nutná dodatečná substituce faktorem a krvácení bylo minimální nebo dobře zvládnutelné.

U plánovaných velkých výkonů je doporučeno vysazení koncizumabu alespoň 4 dny před operací. Toto doporučení vychází z jeho farmakokinetiky –⁠ díky relativně krátkému poločasu je během tohoto okna eliminováno přibližně 90 % léčiva, což vytváří bezpečný prostor pro chirurgický výkon. V případě potřeby je možné využít substituční léčbu faktorem IX, kterou lze spolehlivě monitorovat, neboť koncizumab neovlivňuje laboratorní stanovení aktivity FIX jednostupňovým koagulačním testem (OSA) ani chromogenní metodou (CSA). Profylaxi se doporučuje opětovně zahájit 10–14 dní po výkonu.

Tato kazuistika ukazuje, že nefaktorovou profylaxi lze využít i u nemocných podstupujících chirurgický výkon, pokud je léčba adekvátně plánována.

Závěr

I přes pokročilé terapeutické možnosti přetrvávají u pacientů s hemofilií B nenaplněné potřeby, zejména v oblasti kontroly krvácení, léčebné zátěže a kvality života. Současný vývoj terapeutických modalit proto směřuje k širšímu zohlednění těchto aspektů, včetně způsobu podání a individualizace terapie. Prezentované kazuistiky ukazují, že nefaktorová profylaxe koncizumabem může přispět ke snížení počtu krvácení i léčebné zátěže a představovat alternativu k substituční terapii v různých klinických situacích.

(asa)

Zdroje:
1. O'Mahony B., Boban A., Windyga J. Refocusing on haemophilia B patient-centric approaches to using anti-TFPI. 19^th EAHAD Annual Congress, Dublin, 2026 Feb 4.
2. SPC Alhemo. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/alhemo-epar-product-information_cs.pdf
3. Matsushita T., Shapiro A., Abraham A. et al.; explorer7 Investigators. Phase 3 trial of concizumab in hemophilia with inhibitors. N Engl J Med 2023; 389 (9): 783–794, doi: 10.1056/NEJMoa2216455.
4. Tran H., von Mackensen S., Abraham A. et al. Concizumab prophylaxis in persons with hemophilia A or B with inhibitors: patient-reported outcome results from the phase 3 explorer7 study. Res Pract Thromb Haemost 2024; 8 (4): 102476, doi: 10.1016/j.rpth.2024.102476.
5. Chowdary P., Angchaisuksiri P., Apte S. et al. Concizumab prophylaxis in people with haemophilia A or haemophilia B without inhibitors (explorer8): a prospective, multicentre, open-label, randomised, phase 3a trial. Lancet Haematol 2024; 11 (12): e891–e904, doi: 10.1016/S2352-3026(24)00307-7.
6. Mahlangu J., Castaman G., Abraham A. et al. Management of breakthrough bleeding episodes in the phase 3 concizumab studies. 32^nd ISTH Congress, Bangkok, 2024 Jun 24.
7. Angchaisuksiri P., von Mackensen S., Apte S. et al. Concizumab prophylaxis in people with hemophilia A or B without inhibitors: patient-reported outcome results from the phase 3 explorer8 study. Res Pract Thromb Haemost 2025; 9 (2): 102705, doi: 10.1016/j.rpth.2025.102705.
8. Chan A., Barnes C., Mathias M. et al. Surgical procedures and hemostatic outcome in patients with hemophilia receiving concizumab prophylaxis during the phase 3 explorer7 and explorer8 trials. Blood 2023; 142 (suppl. 1): 30, doi: 10.1182/blood-2023-179739.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Alhemo^® ZDE
Číslo materiálu: CZ26AHM00025