Polypragmazie a jak jí předcházet


Polypragmazie a jak jí předcházet

Polypharmacy is currently a serious problem that causes decrease in adherence and increased number of hospitalizations and mortality. WHO addresses polypharmacy in the Medication Without Harm campaign. Other initiatives that deal with polypharmacy are the International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy (IGRIMUP) and Choosing Wisely campaign.

The correct approach to address polypharmacy consists of its prevention, i.e. not prescribing inappropriate or unnecessary medication and providing clear timeframe for medication that should not be continued life-long. Further on we should actively seek patients suffering from polypharmacy and intervene it by deprescription. Correctly provided deprescription can be done by means of various tools beginning from simple lists of inappropriate drugs (Beers criteria, STOPP/START) to more comprehensive approaches that evaluate the importance of each particular drug in patient’s medication list and help to identify the least important ones that are candidates for deprescription (Medication Appropriateness Index, Good Palliative Geriatric Practice Algorithm and others).

When evaluating the appropriateness of pharmacotherapy, we always check if the treatment aim is achieved, if the indication persists, appropriateness of dosing and if the patient understands the pharmacotherapeutical regimen. By this approach we try to eliminate the pharmacotherapy with very low or no benefit for particular patient. Clinical pharmacologist or pharmacist can significantly help with this time-consuming process.

Keywords:

deprescription, Medication Appropriateness Index, Choosing Wisely, low value care


Autoři: Jan Miroslav Hartinger;  Daniel Laurus Bobek
Působiště autorů: Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2024; 162: 3-8
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Polypragmazie je v současné době závažný problém, který je spojen nejen se snížením adherence, ale i s častější hospitalizací a vyšší mortalitou. Intervenci, které by výskyt polypragmazie omezily, se věnuje WHO v rámci kampaně Medication Without Harm, ale i různé iniciativy, jako Mezinárodní skupina pro omezení použití nevhodných léčiv a polypragmazie (IGRIMUP) nebo kampaň Choosing Wisely.

Správný přístup k řešení polypragmazie spočívá v prevenci, tedy nepředepisování zbytných léčiv a časovém omezení léčby, pokud není zamýšlena jako celoživotní. Dále v cíleném vyhledávání pacientů s polypragmazií a v cílené intervenci pomocí tzv. depreskripce. Pro správné a uvážené vedení depreskripce je dostupná řada postupů, od seznamů nevhodných léčiv (Beersova kritéria, STOPP/START ad.) po komplexní metody vyhodnocování významu jednotlivých léků v medikaci pacienta, pomocí kterých lze vyhledat nejvhodnější kandidáty k depreskripci (index vhodnosti léků, algoritmus dobré paliativní geriatrické praxe a mnohé další).

V rámci hodnocení účinnosti farmakoterapie vždy ověřujeme, zda je dosaženo účinku, pro který je lék předepsán, zda indikace trvá v čase, kontrolujeme dávkování a také, zda pacient léčbu chápe. Tím se snažíme eliminovat farmakoterapii s velice malým či žádným benefitem pro konkrétního pacienta. S tímto relativně časově náročným procesem může významně pomoci klinický farmaceut nebo farmakolog.

Klíčová slova:

depreskripce, index vhodnosti léků, Choosing Wisely, low value care

   

ÚVOD

Se stoupající morbiditou přibývá u jednotlivých pacientů i počet léků, které užívají. Přitom stoupá počet interakcí, nežádoucích účinků (NÚ) a hospitalizací spojených s farmakoterapií (1, 2). Lze říci, že pokud jsou dva pacienti s podobnou zátěží různými chorobami léčeni úspěšně různým počtem léků, větší prospěch má pacient, který užívá léků méně, což prokázala korejská kohortová studie na základě dat od více než 3 milionů pacientů starších 65 let. V této studii byli pacienti s větším množstvím léků častěji hospitalizováni a měli vyšší mortalitu i s přihlédnutím k jejich komorbiditám (měřeno podle Charlsonova indexu komorbidity) (3). Proto je namístě polypragmazii věnovat pozornost a Světová zdravotnická organizace (WHO) ji uvádí jako jednu ze 3 klíčových oblastí k řešení v rámci iniciativy Medication Without Harm z roku 2017, která se snaží snížit počet případů, kdy je pacient poskytovanou farmakoterapií poškozen (4).

Vznikají i různé další iniciativy, které se snaží eliminovat nadbytečnou a zatěžující péči, včetně zbytné polypragmazie, například celosvětová iniciativa Choosing Wisely, která se snaží eliminovat tzv. low value care, včetně nadbytečných diagnostických a farmakoterapeutických postupů (5). Podle klinických studií se takový typ péče s velice malým benefitem zjišťuje až u 30 % nemocných starších 75 let, kteří vyhledají lékařskou pomoc (údaje z kanadské Alberty a z USA). Je velice zajímavé, že v případě snahy o omezení této zbytné péče pomocí restriktivního financování dochází nejen k redukci low value care, ale obecně veškeré péče, tedy i péče, kterou lze označit za užitečnou. Nejedná se tedy o důsledek příliš liberální úhradové politiky, ale spíše o individuální rozhodování jednotlivých specialistů, které je třeba ovlivnit. Probíhají tak snahy o změnu „kultury“ ordinace a preskripce a o širší diskusi na toto téma mezi odborníky (6).

Nežádoucí účinky a rizika polypragmazie shrnuje tab. 1. Jedním ze zásadních problémů je zhoršení adherence. Bylo prokázáno, že polovina pacientů, kteří užívají ≥ 4 léky, neužívá všechny správným způsobem (1). Odtud také nejčastější definice polypragmazie jako užívání více než 4 léků (2). Polypragmazie tak úzce souvisí s compliance a s účinností farmakoterapie. Některé situace (např. stav po infarktu myokardu nebo srdeční selhávání) sice jasně vyžadují podání více léčiv najednou a polypragmazie tak nemusí nutně být chybou, musí však splňovat následující kritéria (1):

  • Léky jsou předepsány za konkrétním terapeutickým účelem, se kterým souhlasí i pacient.
  • Terapeutické cíle jsou buď dosaženy, nebo se jejich dosažení očekává.
  • Farmakoterapie je optimalizována tak, aby byla minimální šance rozvoje NÚ: dávka, výběr lékové skupiny, výběr léku v anatomicko-terapeuticko-chemické (ATC) skupině.
  • Pacient je motivován a schopen léky užívat tak, jak jsou předepsány.

  

Tab. 1  Rizika spojená s polypragmazií (2)

 1. nežádoucí účinky a/nebo lékové interakce
 2. snížená adherence k léčbě
 3. zhoršení onemocnění vlivem léku použitého pro léčbu jiného onemocnění
 4. rozvoj kognitivního deficitu/deliria (např. benzodiazepiny, anticholinergika)
 5. hubnutí, rozvoj malnutrice (větší množství léčiv snižuje chuť k jídlu)
 6. pády (benzodiazepiny, antipsychotika, opioidy, diuretika, alfablokátory, centrální antihypertenziva, sedativní antihistaminika...), zlomeniny krčku kosti stehenní
 7. rozvoj močové inkontinence (kognitiva – centrální inhibitory acetylcholinesterázy)
 8. imobilizace, hospitalizace, umístění do zařízení dlouhodobé péče
 9. snížení kvality života
10. úmrtí

 

 

Zdá se až zbytečné tato kritéria uvádět, neboť popisují základní principy smysluplné léčby, přesto však k jejich porušování dochází až nečekaně často. Setkáváme se tak se situacemi, kdy (1):

  • Není spolehlivý důkaz o účinnosti léčiva, resp. o jeho prospěchu pro pacienta (např. většina případů podávání teofylinu, naftidrofurylu, sulodexidu).
  • Pokračujeme v terapii, i když lék nemá účinek (rotujeme na další lék bez ukončení terapie lékem předchozím).
  • Propadáme tzv. terapeutické iluzi, kdy přeceňujeme vliv předepsaného léku na zlepšení stavu pacienta, i když některé příznaky se mohou zmírnit bez ohledu na předepsanou terapii (5).
  • Jsou podávány léky, které neadekvátně zvyšují riziko rozvoje NÚ (např. všeobecná nadměrná preskripce inhibitorů protonových pump) (7).
  • Pacient odmítá / není schopen léky užívat (některé terapeutické režimy a míra polypragmazie zcela evidentně nejsou zvládnutelné, přesto se s nimi setkáváme).
  • Pacient naopak lpí na zbytečné léčbě (proto by neměla být vůbec zahajována).

Polypragmazie je tedy závažný problém, který nějak vzniká, je minimálně zčásti preventabilní a pro který může být použita pragmatická intervence ve chvíli, kdy k němu došlo.

 

PREVENCE POLYPRAGMAZIE

V rámci prevence polypragmazie bychom měli myslet na možnost způsobení nechtěné „preskripční kaskády“ a vyhýbat se vyvolání závislosti na lécích, vůči kterým vzniká tolerance (ztrácejí účinek). Dále bychom neměli předepisovat léky, které nemají prokázaný účinek a kriticky hodnotit reálný přínos léčby a samotný vývoj onemocnění, tedy neupadat do terapeutické iluze.

Preskripční kaskáda představuje předepsání léku kvůli NÚ jiného léku. V některých případech jsou tyto postupy vědomé a opodstatněné (např. prevence osteoporózy při léčbě vysokodávkovanými steroidy), nicméně někdy může být souvislost podání léku s rozvojem nežádoucího účinku méně zřejmá (7–10). Místo úpravy dávek/ukončení podávání léku, který příznak způsobuje, přidáváme další a další léky. K tomu přispívá skutečnost, že některé léky mají biologický poločas eliminace několik dní i delší. Koncentrace léků potom dlouhou dobu pomalu stoupají, než dosáhnou ustáleného stavu, a k rozvoji NÚ může dojít až nějakou dobu po zahájení jejich podávání. To vede k přehlédnutí souvislosti mezi zahájením terapie daným léčivem a jeho NÚ a k úvaze o novém symptomu, který je třeba léčit novým lékem. Zároveň u takového léku po krátkodobém přerušení jeho podávání nemusí dojít k rychlému zlepšení stavu, neboť se vylučuje z těla několik dní či týdnů. Například několik dní trvá, než ustoupí nevolnost po ukončení terapie donepezilem, který má biologický poločas eliminace cca 70 hodin (11). Podobné to rovněž bude například se zácpou po podávání solifenacinu. Jako ukázky zjevných i složitějších preskripčních kaskád lze uvést následující případy (7–10):

  • U pacientů s demencí, kteří iniciálně netrpěli močovou inkontinencí, existuje po zahájení terapie centrálními inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil, galantamin, rivastigmin) vyšší pravděpodobnost, že jim bude předepsán anticholinergní lék na terapii močové inkontinence, která je běžným nežádoucím účinkem centrálních inhibitorů acetylcholinesterázy.
  • Otoky po terapii blokátory kalciových kanálů jsou léčeny diuretiky.
  • Kašel po podání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) je léčen antitusikem (např. i samotným pacientem pomocí volně prodejných léků). Kašel po podání ACEi se může projevit po delší době terapie, proto nemusí být léku přičítán.
  • Ortostatická hypotenze po ropinirolu předepsaném na syndrom neklidných nohou, která je léčena midodrinem.
  • Anticholinergika v terapii močové inkontinence nebo verapamil zpomalují peristaltiku a způsobují zácpu, která je následně léčena laxativy.

 

Dále bychom neměli dlouhodobě předepisovat léky, které časem ztrácejí účinek, vyvolávají toleranci a závislost (např. benzodiazepiny nebo z-hypnotika). Ukazuje se, že tyto léky mohou způsobit chronické problémy, které přetrvávají i po ukončení jejich podávání, včetně poruch paměti a kognitivního deficitu, který následně může vést k preskripci kognitiv (12). Svým způsobem ale závislost vyvolávají i inhibitory protonových pump (PPI), kdy ukončení jejich podávání doprovází rebound fenomén. Pacient má po ukončení terapie potřebu obnovit užívání při pyróze vzniklé kvůli reaktivní hyperplazii parietálních buněk, která postupně odeznívá až 14 dní. Proto by mělo být podávání PPI ukončováno postupně a pacient by měl být informován o tom, že zhoršení příznaků je pouze přechodné (13).

Prohřeškem proti racionální terapii je rovněž užívání přípravků bez doloženého účinku. Mezi takové patří typicky nootropika, jako je extrakt z jinanu dvojlaločného (Ginkgo biloba) (14, 15), piracetam (16) a další, pentoxyfilin, který se nevyskytuje v žádných doporučeních odborných společností a podobně. K užívání neúčinných přípravků často přispívá sám pacient nebo jeho rodina pořizováním velkého množství potravinových doplňků. Nastává situace, kdy se pacient sám neorientuje v tom, jaké léky jsou pro něj významné, a jaké zbytné. Zpravidla tak vznikají různé laické interpretace mechanismů účinku léčiv a z toho plynoucí upouštění od terapie často i životně důležitými léky, zatímco potravinové doplňky jsou stále preferovány.

 

DEPRESKRIPCE POLYPRAGMAZIE

Pokud je již polypragmazie rozvinutým problémem, je vhodné aktivně zasáhnout. Zásadním nástrojem pro redukci polypragmazie je tzv. depreskripce, tedy plánované ukončení podávání léku nebo redukce dávky léku, který může pacienta poškozovat nebo pro něj již není potřebný. Depreskripce by měla být součástí pravidelné revize farmakoterapie poskytované ideálně každému pacientovi s polypragmazií, případně vybraným skupinám pacientů (2).

U seniorů lze pro vytipování nevhodného nebo nejméně vhodného léku ve farmakoterapii aplikovat některá z doporučení týkajících se léků nevhodných ve stáří. Jedná se především o všeobecná kritéria STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Potentially inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) (17), případně kritéria STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk) zaměřená na prevenci pádů (18) nebo Beersova kritéria (19). Kromě toho lze u pacientů trpících deliriem nebo nově vzniklým kognitivním deficitem spočítat tzv. anticholinergní zátěž (anticholinergic burden) (20). Vyšší anticholinergní zátěž je spojena s vyšším rizikem rozvoje deliria. Zároveň tím zjistíme, které léky bychom se měli pokusit z terapie vyloučit či je nahradit, abychom tuto zátěž snížili. Uvedené nástroje mají umožnit vytipování potenciálně nevhodných léků, je však nutné je používat vždy individuálně, tj. podle potřeb a preferencí pacienta, a měly by sloužit pouze jako nástroj komplexnější revize farmakoterapie, nikoliv být aplikovány mechanicky bez rozmyslu.

Pro provedení takové komplexní revize byla vyvinuta celá řada metodik pomáhajících najít léky, které mají pro pacienta malý význam nebo nemají význam žádný. Mezinárodní skupina pro omezení použití nevhodných léčiv a polypragmazie (IGRIMUP – International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy) uvádí celkem 9 různých postupů, z nichž některé jsou spolehlivě validovány a snižují výskyt lékových NÚ. Tyto nástroje se při snaze o řešení polypragmazie u polymorbidního pacienta snaží najít určitý odstup od přístupu zaměřeného na léčbu jednotlivých chorob, který nám často předkládají doporučené postupy jednotlivých odborných společností (single disease evidence-based guidelines), a přejít ke komplexnějšímu přístupu, kdy léčíme pacienta, a ne pouze jednotlivé jeho choroby (2). V následujícím textu popisujeme některé z nich. Je zřejmé, že tyto přístupy nelze aplikovat mechanicky a vyžadují dostatek času. V případě rozsáhlejších změn v medikaci je třeba je uskutečňovat postupně a při opakovaných kontrolách.

Jedním takovým komplexním postupem je použití tzv. indexu vhodnosti léků (Medication Appropriateness Index), při kterém se komplexně zhodnotí veškeré léky pacienta podle validovaného seznamu kritérií. Jeho originální znění je uvedeno v tab. 2 (21) a byl upraven pro řadu prostředí a národních specifik (22, 23). V tomto dotazníku se pro jednotlivé léky, které pacient užívá, u každé otázky zapíše hodnocení od 1 (vhodný) do 3 (nevhodný). Po sečtení bodů je možno určit potenciálně nejméně vhodný lék (nejvyšší skóre) a zvážit jeho depreskripci (2).

O něco obecnější jsou doporučení pro revizi farmakoterapie u starších pacientů založená na 9 otázkách, které s krátkými komentáři, respektive příklady, uvádíme v tab. 3 (24).

   

Tab. 2  Index vhodnosti léků (Medication Appropriateness Index) (21)

Je pro lék (stále) indikace?

Je lék účinný?

Je lék podáván ve správné dávce?

Je pacient vybaven správnými pokyny pro užívání léku?

Jsou tyto pokyny praktické?

Vyskytují se klinicky významné lékové interakce?

Vyskytují se klinicky významné interakce léku s nemocí/stavem pacienta?

Nevyskytují se lékové duplicity?

Je vhodná délka terapie?

Neexistuje levnější alternativa?

   

Tab. 3  Devět otázek pro zhodnocení polypragmazie (24)

Otázka

Poznámka

Jsou všechna léčiva v medikaci pacienta nezbytná?

pentoxyfilin, nootropika...

Nejsou některá z těchto léčiv kontraindikovaná u starších pacientů?

Beersova kritéria, kritéria STOPP/START

Nejsou přítomné duplicity?

nemusejí být vždy zjevné (např. tiaprid + metoklopramid)

Užívá pacient nejnižší účinnou dávku?

down-titrace analgetik...

Neléčíme jedním lékem NÚ dalšího léku?

preskripční kaskády

Nelze léčebný režim zjednodušit?

polykomponentní přípravky, léky na více symptomů/indikací, léky s méně frekventním dávkováním

Nejsou přítomné lékové interakce?

 

Je pacient adherentní?

50 % pacientů neužívá více než 4 léky správně

Neužívá pacient volně prodejné produkty nebo léky někoho jiného?

 

 

 

Dalším postupem je algoritmus dobré geriatrické paliativní praxe, který se snaží ukončit podávání co nejvíce léků, které nejsou pro pacienta zcela nezbytné (obr. 1). Aplikací tohoto postupu v domovech seniorů došlo po ukončení podávání průměrně 2,8 léku k redukci mortality a převozů do zařízení akutní péče. V domácím prostředí pak po ukončení podávání průměrně 4,4 léku došlo ke zlepšení kvality života a pouze 2 % z těchto léků bylo potřeba do medikace vrátit (2, 25).

Obr. 1. Algoritmus dobré paliativní geriatrické praxe (25)
Algoritmus dobré paliativní geriatrické praxe (25)

Pro úplnost uveďme, že léková duplicita (tab. 1 a 2) nemusí nutně být na první pohled zřejmá (např. dva různé betablokátory). Často totiž vnímáme pro dva léky různé indikace, ale de facto mají stejný mechanismus účinku a klinickým účinkem se překrývají. Nemá smysl kombinovat tiaprid a metoklopramid, neboť se jedná o strukturně velice podobné blokátory dopaminu, stejně jako kodein proti kašli nemá smysl podávat pacientovi, který je léčen jiným opioidem (fentanyl, oxykodon...). Tab. 2 uvádí také další důležitý nástroj, který může kromě depreskripce významně zjednodušit farmakoterapii pacienta a zvýšit jeho adherenci. Jedná se o maximální využití polykomponentních přípravků (antihypertenziva a hypolipidemika, perorální antidiabetika, inhalační bronchodilatancia a kortikosteroidy, antiparkinsonika...). Dále je vhodné použití léků s méně frekventním dávkováním (např. telmisartan vs. losartan). V těchto případech se však nejedná o skutečnou redukci polypragmazie, ale pouze o redukci počtu užívaných tablet. Další možností je výběr vhodného léku k pokrytí více symptomů (např. pregabalin na neuropatickou bolest a úzkostnou poruchu).

Jak již bylo řečeno výše, rozsáhlé změny ve farmakoterapii a depreskripci více léků nelze vždy provést najednou. U některých léčiv bude situace jasná – jedná se o zbytné léky nebo potravinové doplňky, které nemají v medikaci pacienta žádný význam. Takové jsou běžně z medikace vylučovány i při hospitalizacích a naším úkolem bude vysvětlit pacientovi, že se nemá k těmto přípravkům již vracet. Naproti tomu v některých případech budeme testovat, zda se nejedná o „terapeutickou iluzi“ nebo preskripční kaskádu. U těchto léčiv je vhodné vytvořit plán postupných úprav farmakoterapie a neprovádět všechny navrhované úpravy najednou. Místem, kde je prostor k tomu se těmto postupům věnovat, může být například ambulance klinického farmaceuta či farmakologa.

V případě užívání velkého množství tablet se pacient může dostat do situace, kdy nezvládne po nějakou dobu všechny předepsané léky užívat (např. při gastroenteritidě). Zpravidla potom dochází k samovolné „depreskripci“ pacientem, což může vést k vyřazení životně důležitých léků z terapie na úkor léků, o kterých se pacient sám domnívá, že „jsou zdravé“. To jsou typicky různé vitamínové doplňky, nootropika a další. V takových případech se naplno ukazuje, že neuváženou preskripcí zbytného léku vedeme nepřímo pacienta k tomu, aby v budoucnu sám některý z léků, který je pro něj důležitý, přestal užívat. V ideálním případě by tedy pacient měl být vybaven medikačním listem, tedy seznamem léků a jejich dávkováním, kde nechybí kromě indikací a obecných pokynů k jejich užívání ani informace o případné možnosti léčbu na krátkou dobu přerušit (tzv. Medicine Sick Day Rules) (26).

 

POSKYTUJE REDUKCE POLYPRAGMAZIE SKUTEČNÝ KLINICKÝ BENEFIT?

Metaanalýza randomizovaných studií zkoumajících depreskripci u seniorů popisuje významné snížení mortality, pokud byla pacientům poskytována individuální péče. Povšechné edukační programy však v tomto smyslu nebyly účinné. Ve zmíněné studii sice nebylo popsáno zlepšení kognitivních funkcí při depreskripci anticholinergik, ale snížil se počet pádů u pacientů, kteří měli pády v anamnéze (27). V kanadské studii D-PRESCRIBE byli pacienti starší 65 let, kteří užívali podle Beersových kritérií 1–4 léky nevhodné ve stáří, randomizováni do skupiny bez zvláštní péče (241 pacientů) a skupiny, ve které farmaceut poskytl ošetřujícímu lékaři odborné doporučení pro individualizovanou depreskripci a pacientovi brožuru o depreskripci (248 pacientů). U téměř poloviny pacientů došlo k bezpečnému ukončení terapie nevhodným lékem (především hypnosedativy, deriváty sulfonylurey a nesteroidními protizánětlivými léčivy [NSAIDs]) (28).

Spolupráce lékaře a pacienta s klinickým farmaceutem nebo farmakologem je tedy účinný způsob intervence v případě polypragmazie (28), je však třeba, aby farmaceut byl v této problematice dobře zorientován, prošel náležitým školením na pracovišti klinické farmacie a dosáhl specializace v tomto oboru. Ideálním způsobem je provádění pravidelné revize farmakoterapie vždy při hospitalizaci, ale i v pravidelných intervalech v domovech seniorů. Revize farmakoterapie by měla proběhnout vždy po pádu pacienta, u všech pacientů s excesivní polypragmazií (> 10 léků), u dementních pacientů, pacientů se závažným orgánovým selháním a s rozvinutou křehkostí (2).

 

MODELOVÁ KAZUISTIKA

76letý pacient přišel k plánované výměně ureterálního stentu z důvodu unilaterální poúrazové hydronefrózy. Pacient se dále léčil s hypertenzí, ischemickou chorobu srdeční po perkutánní koronární intervenci (PCI) před delší dobou, benigní hyperplazií prostaty, hlubokou žilní trombózou, neuropatií, syndromem neklidných nohou, hyperurikémií s anamnézou dnavého záchvatu a vředovou chorobou. Pacient měl v anamnéze sinusové bradykardie po betablokátoru.

Při příjmu byla získána farmakologická anamnéza klinickým farmakologem a zahrnovala následující léky (potravinové doplňky kurzívou): warfarin 2× 5 mg (nyní před výkonem nadroparin inj.), kandesartan 16 mg, atorvastatin 10 mg, lerkanidipin 10 mg, pantoprazol 20 mg, tamsulosin 0,4 mg, mirabegron 50 mg, alopurinol 100 mg, levodopa/karbidopa 250 mg/25 mg, 2–3× Magnesii lactici 0,5 g, hesperidin/diosmin 2× 500 mg , kyselina α-lipoová s vitaminy 600 mg, komplex přírodních látek pro terapii prostaty v kapslích, paracetamol/kodein 500/30 mg při bolestech zad, metamizol 500 mg při bolesti zad, metamizol/fenpiverin/pitofenon 30 kapek při bolesti, nitroglycerin 0,5 mg dle potřeby, alprazolam 0,25 mg při rozrušení, zolpidem 5 mg na spaní dle potřeby, vitamin D 8 kapek 1× týdně.

Pacient tedy užívá celkem 20 léčivých přípravků a doplňků stravy, v případě bolesti až 21 tablet a kapslí denně a 2 přípravky v kapkách. Farmakoterapie obsahuje celou řadu zjevných zbytečností, dále potom některé problémy, které je možno řešit při důkladnější dlouhodobější spolupráci s pacientem:

  • Duplicita přípravků obsahujících metamizol pravděpodobně předepisovaných různými lékaři na bolesti zad a na bolesti beder z důvodu hydronefrózy. Hrozí mj. překročení maximální doporučené dávky; pacient nevěděl, že přípravky obsahují stejnou účinnou látku.
  • Pacient užívá na spaní přípravek zolpidem a při rozrušení alprazolam s podobným mechanismem účinku. Ačkoliv pacient sám mluví pouze o občasném užívání, množství vybraných balení zolpidemu v lékovém záznamu odpovídá užívání 1× denně 10 mg (tedy v rozporu s uváděnou frekvencí).
  • Pacient užívá nitroglycerin na bolesti na hrudi, přičemž popisované bolesti jsou spíše atypického charakteru bez promptní odpovědi na nitráty a pravděpodobně souvisejí s vertebrogenním algickým syndromem (VAS). Nitroglycerin podle svých slov užil za posledních deset let cca 2×, nicméně dle lékového záznamu vybírá pravidelně.
  • Potenciální preskripční kaskáda: Pacient léčí hypomagnezémii, která může být vyvolána dlouhodobou terapií pantoprazolem. Medikace PPI zvyšuje riziko hypomagnezémie o 43 % (7).
  • Pacient užívá kyselinu α-lipoovou kvůli neuropatii, která byla v minulosti léčena pregabalinem, jenž ale pacient netoleroval. Kyselina α-lipoová nefiguruje v doporučeních pro terapii neuropatických bolestí (29). Lékem 2. volby je v tomto případě buď tricyklické antidepresivum (amitriptylin), nebo duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu duloxetin, případně venlafaxin. Amitriptylin je možno využít rovněž k léčbě insomnie, ostatní zmíněná antidepresiva mají silný anxiolytický účinek (pacient užívá jak hypnotika, tak anxiolytika). V tomto případě by tedy bylo možné zkusit ovlivnit dva symptomy jedním lékem.
  • Další zbytný potravinový doplněk bez prokázaného účinku užívá pacient na benigní hyperplazii prostaty. K léčbě příznaků syndromu dolních cest močových u mužů (M-LUTS) užívá mirabegron a tamsulosin. Pokud je tato léčba nedostačující, lze přidat inhibitor 5α reduktázy (ideálně polykomponentní přípravek dutasteridu s tamsulosinem, tedy nenavyšovat počet tablet).
  • Na syndrom neklidných nohou je předepsán přípravek s levodopou a karbidopou, který pacient užívá více než 3 roky. Levodopa je doporučovaná pouze na občasné použití dle potřeby, přičemž až u 70 % pacientů užívajících levodopu denně dojde ke zhoršení symptomů a k rebound fenoménu (30). Typicky se příznaky vracejí v ranních hodinách a probouzejí pacienty ze spánku. Pacient popisuje křeče, které u něho nastávají v ranních hodinách, probouzejí ho a užívá na ně magnézium.
  • Pacient užívá atorvastatin 10 mg při ischemické chorobě srdeční, nicméně poslední naměřená koncentrace LDL cholesterolu je ≥ 3 mmol/l. Pacient tedy při svém kardiovaskulárním riziku nesplňuje terapeutické cíle. Máme doklad o tom, že lék, který má prokazatelnou účinnost a zásadní vliv na prognózu, je v terapii opomíjen a jeho dávkování je špatně nastavené. Pacient neužíval v minulosti vyšší dávku a nemá zaznamenanou intoleranci statinů.
  • V neposlední řadě je zde také prostor pro redukci počtu tablet při použití multikomponentního přípravku sartanu a blokátoru kalciových kanálů (eventuálně i se statinem).

 

Lze shrnout, že pacient by pravděpodobně profitoval z pravidelného užívání některého z antidepresiv za účelem redukce, či dokonce eliminace chronického užívání analgetik, hypnotik, anxiolytik a léčiv na polyneuropatii a syndrom neklidných nohou (využití jednoho léku v terapii více symptomů). Při současném ukončení podávání duplicit, potravinových doplňků a použití multikomponentních přípravků by v závěru intervence mohla pacientova medikace vypadat například takto: warfarin 2× 5 mg, amitriptylin 25 mg, famotidin 40 mg, telmisartan/amlodipin 40/5 mg, atorvastatin 40 mg, tamsulosin 0,4 mg, mirabegron 50 mg, alopurinol 100 mg, vitamin D 8 kapek 1× týdně, metamizol/fenpiverin/pitofenon 30 kapek při bolesti. Tedy 7 tablet denně + 1× týdně kapky + kombinovaný přípravek na bolest dle potřeby. Kromě redukce polypragmazie je zde nahrazen pantoprazol famotidinem, který méně interferuje se vstřebáváním vícemocných iontů včetně magnézia.

Na závěr je nutné zmínit i finanční zátěž takovéto polypragmazie, na kterou si pacient sám stěžoval. Zmínil, že by rád užíval místo warfarinu přímá perorální antikoagulancia (DOACs), ale že si to nemůže dovolit. Správným nastavením farmakoterapie by tedy mohlo dojít i k ušetření nákladů na low value polyfarmakoterapii, které by mohly být následně investovány do komfortnější antikoagulace.

Jelikož uvedené změny nelze provést v rychlém sledu a je třeba ověřovat toleranci a účinnost upravené farmakoterapie, byl pacient objednán k dalšímu řešení polypragmazie do ambulance klinické farmakologie a farmacie.

 

ZÁVĚR

Polypragmazie a tzv. low value care, kam se počítá i neúčinná farmakoterapie, představují v současné době závažné problémy a reálná zdravotní rizika. Intervenci v případě těchto problémů se věnuje WHO (4) i různé další iniciativy, jako je IGRIMUP (2) nebo kampaň Choosing Wisely, která má i českou variantu (informace jsou dostupné na stránkách České internistické společnosti) (5).

Správný přístup k řešení polypragmazie spočívá v prevenci, tedy nepředepisování zbytných léčiv, v poskytování jasné informace o časové limitaci léčby, pokud není zamýšlena jako celoživotní (anxiolytika, ale i např. duální antiagregace atd.). Dále je vhodné polypragmazii cíleně vyhledávat a provádět intervenci opakovanými revizemi farmakoterapie zaměřenými na potenciálně nevhodné léky, léky neúčinné a zbytné. Ověřujeme, zda je dosaženo účinku, pro který je lék předepsán, zda indikace trvá v čase, kontrolujeme dávkování a zda pacient léčbu chápe. V současné době existuje mnoho nástrojů k řešení polypragmazie, od jednoduchých seznamů nevhodných léčiv po komplexnější a časově náročnější postupy porovnávání relativní důležitosti jednotlivých léčiv, které pacient užívá. S tímto časově náročným procesem může významně pomoci klinický farmaceut nebo farmakolog.

   

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Jan Miroslav Hartinger, Ph.D.

Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN

Albertov 4, 128 08  Praha 2

Tel.: 224 964 135

e-mail: jan.hartinger@lf1.cuni.cz


Zdroje
1.    Mair A, Wilson M, Dreischulte T. Addressing the challenge of polypharmacy. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2020; 60: 661–681.
2.    Mangin D, Bahat G, Golomb BA et al. International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy (IGRIMUP): Position statement and 10 recommendations for action. Drugs Aging 2018; 35: 575–587.
3.    Chang TI, Park H, Kim DW et al. Polypharmacy, hospitalization, and mortality risk: a nationwide cohort study. Scientific Reports 2020; 10: 18964.
4.    Donaldson LJ, Kelley ET, Dhingra-Kumar N et al. Medication Without Harm: WHO's Third Global Patient Safety Challenge. Lancet 2017; 389: 1680–1681.
5.    Rakušan D, Grenar P, Nový J et al. Choosing Wisely: „Když méně je více…“. Aktuální medicína 2023; 2: 12–14.
6.    Mafi JN, Parchman M. Low-value care: an intractable global problem with no quick fix. BMJ Qual Saf 2018; 27: 333.
7.    Pilková A. Inhibitory protonové pumpy v praxi klinického farmaceuta. Čas Lék Čes 2019; 158: 282–288.
8.    Gill SS, Mamdani M, Naglie G et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165: 808–813.
9.    Chen Z, Liu Z, Zeng L et al. Research on prescribing cascades: a scoping review.  Front Pharmacol 2023; 14: 1147921.
10.  Liacos M, Page AT, Etherton-Beer C. Deprescribing in older people. Aust Prescr 2020; 43: 114–120.
11.  SPC Donepezil Accord. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehledy/v1/dokumenty/63963
12.  Ritvo AD, Foster DE, Huff C et al. Long-term consequences of benzodiazepine-induced neurological dysfunction: A survey. PLoS One 2023; 18: e0285584.
13.  Niklasson A, Lindström L, Simrén M et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1531–1537.
14.  Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; Cd003120.
15.  Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; Cd003852.
16.  Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2001; Cd001011.
17.  O’Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medications/potential prescribing omissions in older people: origin and progress. Expert Rev Clin Pharmacol 2020; 13: 15–22.
18.  Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J et al. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall-Risk-Increasing Drugs. Age Ageing 2021; 50: 1189–1199.
19.  Fick DM, Semla TP, Steinma M et al. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019; 67: 674–694.
20.  Egberts A, Moreno-Gonzalez R, Alan H et al. Anticholinergic Drug Burden and Delirium: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc 2021; 22: 65–73.e64.
21.  Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045–1051.
22.  Somers A, Mallet L, van der Cammen T et al. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients. Am J Geriatr Pharmacother 2012; 10: 101–109.
23.  Hanlon JT, Schmader KE. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs Aging 2013; 30: 893–900.
24.  Bushardt RL, Jones KW. Nine key questions to address polypharmacy in the elderly. JAAPA 2005; 18: 32–37.
25.  Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170: 1648–1654.
26.  Watson KE, Dhaliwal K, McMurtry E et al. Sick day medication guidance for people with diabetes, kidney disease, or cardiovascular disease: a systematic scoping review. Kidney Med 2022; 4: 100491.
27.  Page AT, Clifford RM, Potter K et al. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016; 82: 583–623.
28.  Martin P, Tamblyn R, Benedetti A et al. Effect of a pharmacist-led educational intervention on inappropriate medication prescriptions in older adults: the D-PRESCRIBE randomized clinical trial. Jama 2018; 320: 1889–1898.
29.  Bates D, Schultheis BC, Hanes MC et al. A Comprehensive algorithm for management of neuropathic pain. Pain Med 2019; 20: S2–S12.
30.  Silber MH, Buchfuhrer MJ, Earley CJ et al. The Management of restless legs syndrome: an updated algorithm. Mayo Clin Proc 2021; 96: 1921-1937.
   
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se