Problematika koagulopatie u pacientů s traumatem a onemocněním COVID-19: Co zaznělo v rámci on-line sympozia?

Patofyziologie koagulopatie indukované traumatem

Prof. Marc Maegele z nemocnice v Kolíně nad Rýnem − Merheimu se ve své přednášce zaměřil na patofyziologii koagulopatie indukované traumatem a blíže zmínil evropská doporučení pro traumata s důrazem na suplementaci fibrinogenu v indikovaných případech. Podle současných patofyziologických poznatků je traumatem indukovaná koagulopatie způsobená systémovou poruchou endotelu v důsledku traumatu/krvácení. Koagulopatie přitom podle recentních studií signifikantně zvyšuje mortalitu a pro zlepšení výsledků léčby je důležitá časná zástava krvácení.

Profesor Maegele v přednášce prezentoval recentní studii, ve které bylo na několika stovkách pacientů prokázáno, že každá redukce času do dosažení hemostázy o 15 minut snižuje 30denní mortalitu, riziko akutního poškození ledvin, akutního respiračního syndromu, multiorgánového selhání a sepse. Důležitou intervenci kromě lokálního stavění krvácení a damage control surgery představuje monitorování koagulace. Vedle standardních laboratorních parametrů je v recentních guidelines také doporučeno zvážení provedení viskoelastických (funkčních) testů - například ROTEM.

Suplementace fibrinogenu pomocí fibrinogenových koncentrátů nebo kryoprecipitátů je doporučena v případě závažného krvácení asociovaného s hypofibrinogenémií, přičemž iniciální dávka fibrinogenu by měla činit 3–4 g. Opakované podání by se mělo řídit viskoelastickými metodami a laboratorním zhodnocením hladiny fibrinogenu. Suplementace fibrinogenu představuje klíčovou část terapie, protože fibrinogen je důležitým faktorem koagulační kaskády a s rostoucí závažností poranění stanovené pomocí Injurity Severe Score dochází v porovnání s jinými koagulačními faktory k nejrapidnějšímu poklesu právě fibrinogenu. Na závěr svojí přednášky autor podtrhuje důležitost podání antifibrinolytika (kyseliny tranexamové), jež má aditivní efekt k fibrinogenovým koncentrátům, a korekci případné hypokalcémie, jelikož vápník je také zásadním prvkem v procesu hemostázy.

NOACs u pacientů s traumatem

Doc. Herbert Schöchl z traumatologického centra v Salcburku ve své přednášce nastínil problematiku pacientů s traumatem užívajících antikoagulancia ze skupiny nových perorálních antikoagulancií (NOACs). Antikoagulační léčbu užívá přibližně 3–4 % hospitalizovaných pacientů s traumatem, přičemž prevalence u některých specifických skupin je mnohem vyšší − například u pacientů s frakturou proximálního femuru činí prevalence této medikace až 50 %.

U části pacientů užívajících NOACs mohou být v urgentní situaci naměřeny vysoké hladiny těchto léků v krvi, což ještě více zvyšuje riziko krvácivých komplikací. Doporučením je stanovení hladiny těchto léků pomocí viskoelastických metod, což v současnosti není dostupné ve všech zdravotnických zařízeních. Při rozvoji život ohrožujícího krvácení je doporučeno podávání specifických inhibitorů nebo − pokud nejsou dostupné − nespecifické léčby v podobě kyseliny tranexamové a koncentrátu protrombinového komplexu. Závažnost problematiky podtrhuje skutečnost, že v současnosti jsou k dispozici specifická antidota pouze pro dabigatran, rivaroxaban a apixaban, která jsou podle studií efektivní, ale jejich podávání je ekonomicky nákladné a nejsou vždy k dispozici.

COVID-19-asociovaná koagulopatie

Prof. Dietmar Fries z univerzitní nemocnice v Innsbrucku svou přednášku zaměřil na vztah zánětu a koagulace u pacientů s traumatem a onemocněním COVID-19, přičemž prezentované důkazy opíral kromě dostupných studií také o pozorování na jeho domovském pracovišti.

U pacientů s onemocněním COVID-19 je podle výsledků studií pozorováno vysoké riziko rozvoje tromboembolické nemoci. Takzvaná COVID-19-asociovaná koagulopatie přitom nemá stejný patofyziologický podklad jako diseminovaná intravaskulární koagulopatie či trombotická mikroangiopatie. Podle slov prof. Friese se tak jedná o zcela novou problematiku v rámci koagulopatií. V porovnání se zmíněnými koagulopatiemi je u COVID-19-asociované koagulopatie pozorováno výrazné zvýšení hladiny fibrinogenu a D-dimerů a snížení fibrinolýzy.

Pomocí viskoelastických metod je u této skupiny pacientů pozorováno zvýšení maximální pevnosti sraženin (MCF) a prodloužení času lýzy (LT). U pacientů tak dominuje takzvaná „odstávka fibrinolýzy“ neboli fibrinolysis shutdown. Pokud nejsou k dispozici laboratorní speciální parametry srážlivosti (např. D-dimery), pro zvýšení rizika „odstávky fibrinolýzy“ svědčí zvýšená hladina fibrinogenu, C-reaktivního proteinu (CRP) a zvýšený počet trombocytů. Hladina trombocytů však musí být hodnocena v kontextu dalších parametrů. Zvýšené riziko koagulopatie je u pacientů s COVID-19 způsobeno současnou zvýšenou aktivitou von Willebrandova faktoru, sníženou koncentrací ADAMTS13 a zvýšenou vazebnou aktivitou GP-1b. Zjednodušeně řečeno jsou trombocyty u pacientů s COVID-19 „velmi lepivé“.

Dalším problémem je u pacientů s COVID-19 heparinová rezistence, která byla ve studii s nefrakcionovaným heparinem pozorována u 80 % pacientů. A dokonce u 100 % lidí na terapeutické dávce nízkomolekulárních heparinů pak byla pozorována suboptimální maximální hladina (peak) anti-Xa. Jednou z možností účinné antikoagulace je u těchto pacientů podle profesora Friese použití přímých inhibitorů trombinu. Například v Innsbrucku tak pacienti s nízkým rizikem (fibrinogen < 500 mg/dl) podstupují terapii enoxaparinem v dávce 40 mg po 12 hodinách s cílem dosažení hladiny anti-Xa 0,3–0,5 a pacienti s vysokým rizikem (fibrinogen > 500 mg/dl) podstupují terapii přímým inhibitorem trombinu argatrobanem s cílovou hladinou anti-Xa 0,3–0,6. Efektivitu léčby podtrhuje mortalita kriticky nemocných pacientů pohybující se okolo 20 %, v porovnání s několikanásobně vyšší mortalitou u pacientů v Německu, USA nebo Číně.

Závěrem přednášející shrnul, že pacienti s onemocněním COVID-19 v kritickém stavu jsou ve vysokém riziku rozvoje tromboembolických příhod v důsledku hyperkoagulačního stavu; aktuální guidelines profylaxe přitom nereflektují problematiku COVID asociované koagulopatie. Současně podceňovaným problémem se zdá být i heparinová rezistence. Pro pacienty jsou tak klíčovými součástmi terapie její individualizace a pravidelné monitorování.

(holi)