Závislost na zolpidemu u seniorů a možnosti jejího řešení ilustrované kazuistikou

Nespavost u seniorů

U osob vyššího věku běžně dochází k fyziologickým změnám spánkového cyklu. Ty se projevují úbytkem spánkových fází 3 a 4 (non-REM spánek) a tím i redukcí hlubokého spánku. Zároveň dochází ke zmnožení lehkých spánkových fází 1 a 2 a tím pádem ke zvýraznění méně kvalitního spánku. Kvůli tomu mohou mít senioři pocit spánku lehčího a fragmentovaného během celé noci. Fyziologicky se také zkracuje celková doba spánku oproti dospělé populaci. To je pak subjektivně provázeno pocitem horší kvality spánku, která vede k únavě nebo nevýkonnosti během následujícího dne. Vzhledem k výše popsanému je pak obtížné odlišit tuto „nespavost“ od skutečné primární insomnie.

Občasnými poruchami spánku trpí 30−70 % seniorů (větší procento starších osob trpících nespavostí je zaznamenáno ve zdravotnických zařízeních a zařízeních dlouhodobé sociální péče), přičemž chronická primární insomnie je diagnostikována u 11−25,8 % seniorů. Hypnotika dlouhodobě (déle než 1 rok) užívá 8−12 % seniorů, přičemž převažují ženy.

Léčba nespavosti a její rizika

Používání benzodiazepinů a nebenzodiazepinových agonistů GABA receptorového komplexu je u polymorbidních seniorů spojováno s negativním vlivem na paměť a vyšším rizikem lékových interakcí. Dlouhodobé užívání těchto látek je také asociováno s výraznějším rizikem pádů, a tudíž i fraktur dlouhých kostí. Zároveň již byly zdokumentovány případy odvykacího stavu (včetně odvykacího stavu s deliriem nebo akutní psychotickou produkcí) u seniorů užívajících tzv. Z-sloučeniny, což představuje závažný klinický problém, protože dochází ke zhoršení kvality života nejen u těchto osob, ale i jejich pečovatelů. S tím je spojeno nebezpečí vzniku syndromu týraného a zanedbaného seniora a riziko dlouhodobé institucionalizace pod rouškou skutečných či domnělých diagnóz, které jsou lékaři seniorům ochotni připsat.

Terapie hypnotiky II. a III. generace (benzodiazepiny a Z-sloučeniny) je přijatelná v rámci krátkodobé léčby nespavosti (několikatýdenní pravidelné léčby). V případě dlouhodobé léčby je zapotřebí kombinovat přístupy nefarmakologické s farmakologickými. Nefarmakologické přístupy zahrnují postupy založené na kognitivně-behaviorálním (KBT) přístupu (edukace pacienta, seznámení s principy spánkové hygieny, vedení spánkového deníku) a empatickém terapeutickém vztahu. U seniorů trpících chronickou nespavostí volíme buď intermitentní podávání hypnotik II. či III. generace, nebo používáme psychofarmaka ze skupiny antidepresiv či antipsychotik. Nicméně použití sedativních antidepresiv (trazodon, mirtazapin, mianserin) ve výlučně hypnotické indikaci je off-label.

Dlouhodobé užívání antipsychotik (tiaprid, melperon) u seniorů je nevhodné kvůli jejich nežádoucím účinkům, kterými jsou sedace, extrapyramidové účinky, zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod a cévních mozkových příhod. Vhodná nejsou ani sedativní antihistaminika (promethazin), protože mohou způsobit následnou sedaci, porušit dlouhodobou koordinaci a rovnováhu a způsobit pády. Vhodné by se mohlo zdát použití látek melatoninergního působení (antidepresivum agomelatin nebo ramelteon ze IV. generace hypnotik). Avšak s jejich použitím u seniorů v léčbě chronické nespavosti je zatím málo zkušeností. Stále nedoceněné jsou u nás ovšem nefarmakologické přístupy. Jejich nevýhodou je časová náročnost práce lékaře s pacientem a u některých seniorů omezená, až nulová schopnost spolupráce, zejména u seniorů s kognitivním deficitem. Lékař je tak často nucen uvažovat nad nejvhodnější farmakologickou léčbou, často s off-label indikací. 

Závislost na zolpidemu

Při dlouhodobé léčbě nespavosti může dojít k rozvoji závislosti. Ta má složku jak psychickou, tak i fyzickou. Ukončení léčby zolpidemem by mělo být postupné, náhlé vysazení zejména vysokých dávek může vést k projevům odvykacího stavu, provokaci deliria, psychotických příznaků, ale též epileptiformní aktivity.

Kazuistika

Na gerontopsychiatrickém oddělení byla hospitalizována 80letá žena, která po dobu 10 let užívala pro stavy zmatenosti, neklidu a třes celého těla zolpidem. V anamnéze byla zmínka o užívání zolpidemu v nekontrolovaných dávkách (dle pacientky v dávce mezi 20 a 50 mg denně).

Při léčbě bylo postupováno podle schématu navrženého Bélangerovou et al. Podle něho se v úvodu podává výchozí, farmakologicky ještě akceptovatelná dávka zneužívaného hypnotika. Poté má každé 2 týdny nastat skoková redukce o 25 % dávky. Posledních 25 % z iniciální dávky hypnotika se pak již redukuje pozvolna s možností ponechání této dávky pro intermitentní používání (občas, několik dní v týdnu) u pacientů, kteří netolerují nulovou dávku hypnotika.

Léčebnou strategii pacientky shrnuje následující tabulka. Při léčbě počátečního přítomného odvykacího stavu byl jako korigující psychofarmakum použit klonazepam. V závěru hospitalizace byla do strategie připojena edukace (na téma problematiky nespavosti, vyvolávajících a udržujících činitelů nespavosti, zásad spánkové hygieny) spolu s principy KBT (spánková hygiena, spánkový deník). Zároveň byl zolpidem zaměněn za placebo. Před propuštěním byli kontaktováni všichni ambulantní lékaři pacientky s prosbou o nepředepisování zolpidemu po jejím propuštění do domácí péče.

Závěr

Zolpidem dnes již není považován za zcela bezpečné hypnotikum. Dlouhodobé užívání, zejména vysokých dávek, vede k rozvoji jak psychické, tak i fyzické závislosti. Léčba chronické nespavosti u seniorů tak dále zůstává aktuálním tématem.

(mkd)

Zdroj: Chalany J. Závislost na zolpidemu u seniorů. Česká a slovenská psychiatrie 2014; 110 (6): 311−316.