Součástí boje proti drogové závislosti je udržovací substituční léčba opiátovými agonisty a antagonisty. Ve Spojených státech amerických je poskytována v rámci tzv. medication-assisted treatment (MAT), která představuje kombinaci lékařské a psychosociální péče. Níže prezentovaná práce shrnuje poznatky o významu tohoto přístupu v USA.
Randomizované kontrolované studie ukazují, že kombinace substituční léčby a psychosociální péče o osoby závislé na opioidech má nejméně 2× větší úspěšnost v dosažení abstinence od opioidů ve srovnání se samotnou psychosociální terapií a psychosociální terapií kombinovanou s podáváním placeba. Substituční léčba opiátovými agonisty tlumí abstinenční syndrom, prokazatelně redukuje zneužívání opioidů, snižuje bažení po opioidech a zvyšuje šance na setrvání pacienta v léčbě. Významně se podílí na prevenci přenosu infekcí (jako např. HIV a HCV) injekční cestou.
Úřad pro kontrolu léků a potravin v USA (FDA) schválil pro substituční léčbu závislosti na opioidech tři účinné látky: metadon, buprenorfin a naltrexon.
Zlatým standardem udržovací léčby je opiátový agonista metadon. Jeho nevýhodou jsou četné lékové interakce.
Monoterapie buprenorfinem se s úspěchem využívá u těhotných žen. Má méně nežádoucích účinků na plod a novorozence než metadon. Jako parciální agonista nemá signifikantně významné riziko dechového útlumu, výjimkou je kombinace se sedativy/hypnotiky. Má málo lékových interakcí a benigní profil vedlejších účinků.
Kombinovaný přípravek opiátového agonisty buprenorfinu a antagonisty naloxonu vykazuje dobrou snášenlivost i bezpečnost. Slouží jako prevence před zneužitím. Buprenorfin se vstřebává sliznicí při sublingválním podání. Naloxon se nevstřebává, a jeho antagonistický účinek se tedy neprojeví. Pokud by však látka byla aplikována injekčně, zablokuje efekt buprenorfinu. Kombinovaný přípravek se osvědčil u početné populace narkomanů včetně mladistvých.
Naltrexon je opiátový antagonista. Stejně jako buprenorfin má málo lékových interakcí a benigní vedlejší účinky. Důkazy podporující léčbu antagonisty jsou však slabé. Adherence k léčbě je u perorálně užívaného naltrexonu nízká, data ukazují zvýšení úmrtnosti. Přitom počáteční výzkumy naltrexonu s prodlouženým uvolňováním vypadaly příznivě, protože nepředstavuje riziko předávkování, zneužití a prodeje na černém trhu. Riziko představuje užití velké dávky opioidů na překonání jeho účinku, v důsledku tohoto jednání byla zaznamenána úmrtí na předávkování. U těhotných a kojících není prokázaná bezpečnost.
Při rozhodování o způsobu léčby tedy zvažujeme řadu faktorů. Pokud pacient sám usiluje o abstinenci od nelegálních látek, můžeme zvolit jak podávání agonistů, tak antagonistů. V případě současné léčby bolesti volíme agonisty. Léčbu antagonisty vylučuje probíhající či plánované těhotenství, předpoklad potřeby opioidní léčby bolesti, nedávné předávkování opioidy nebo vysoké riziko předávkování. Pamatovat musíme i na možnost nelegálního zneužití podávaných agonistů.
(kat)
Zdroj: Connery H. S. Medication-assisted treatment of opioid use disorder: review of the evidence and future directions. Harv Rev Psychiatry 2015; 23 (2): 63−75, doi: 10.1097/HRP.0000000000000075.
