Závislost na opioidech představuje vážný problém současného zdravotnictví. V případě zachování aktuálního rostoucího trendu se počet závislých do roku 2024 přibližně zdvojnásobí. Zásadní roli má v terapii opioidové závislosti substituční léčba, která však s sebou přináší také riziko non-compliance nebo naopak předávkování. Řešením by mohly být subdermální implantáty, které dlouhodobě zajišťují stálou hladinu léčiva v krvi.
Závislost na opioidech má fyzickou i psychickou složku v podobě jejich užívání navzdory negativním důsledkům, zvýšené tolerance a zanedbávání ostatních činností. Z fyzických příznaků může na opioidovou závislost upozornit zúžení zornic, chronická obstipace nebo bradypnoe, z psychických nestabilní nálada, střídání euforie a somnolence či zmatenost. Abstinenční příznaky jsou značně nepříjemné a zahrnují nauzeu, zvracení, insomnii, profuzní pocení a únavu.
Současná terapeutická strategie zahrnuje kognitivní, behaviorální a farmakologickou léčbu. Těžištěm farmakoterapie je substituční léčba. Mezi nejčastěji používané léky patří metadon (úplný agonista opioidních receptorů), buprenorfin (parciální agonista) a naloxon či naltrexon (antagonisté těchto receptorů). Komplikací léčby metadonem a buprenorfinem je možný vznik závislosti na daných agonistech. V některých zemích, jako jsou např. Finsko nebo Gruzie, se objevily studie ukazující, že intravenózní uživatelé drog preferují injekce buprenorfinu před heroinem nebo jinými opioidy vzhledem k nižší ceně a delší době účinku.
Buprenorfin jakožto částečný agonista opioidních receptorů potlačuje abstinenční příznaky, současně se na tyto receptory váže pevněji než heroin a v případě abúzu heroinu či jiných opioidů během léčby snižuje intenzitu jejich účinků. Další výhodou jsou jeho farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti: poměr letální dávky a efektivní koncentrace (LD50 vs. EC50) je ve srovnání s morfinem trojnásobný, rovněž riziko respiračního útlumu je u buprenorfinu nižší.
Významným faktorem přispívajícím k úspěšné léčbě je kromě volby preparátu také forma podání. Původní volbou bylo perorální podávání, to však přináší riziko non-compliance nebo předávkování. Další možností je nosní sprej (Narcan) nebo film aplikovaný na bukální sliznici (Bunavail). Bunavail i další přípravek, Subuxon, obsahují kombinaci buprenorfinu a naloxonu, Subuxon je dostupný v orální formě i ve formě bukálního filmu. Naloxon v kombinaci s buprenorfinem má potenciál snížit riziko vzniku závislosti na buprenorfinu. Pro pacienty, u kterých je nemožné podávat buprenorfin v kombinaci s naloxonem například z důvodu jaterní insuficience, existuje také varianta samostatně podávaného buprenorfinu v genericky vyráběných tabletách.
V současnosti se středem zájmu v debatách o ideální formě podávání substituční léčby stávají subkutánní implantáty uvolňující léčivo postupně a udržující stálou hladinu po dobu několika týdnů až měsíců. Nejnovějším přípravkem tohoto typu na trhu je Probufin, který využívá nebiodegradabilní systém implantovaný do podkoží v proximální části horní končetiny. Po indukční léčbě sublingvální kombinací naloxon/buprenorfin je pacientům ambulantně implantován systém ProNeura, jehož podstatou je ethylvinylacetátová matrix obsahující 80 mg buprenorfinu, který je pak po dobu 6 měsíců uvolňován a udržuje tak stálou hladinu léčiva v plazmě. Po ukončení léčby je tento systém z těla pacientů odstraněn.
Dosavadní klinické testy prokázaly, že tato léčebná modalita má potenciál zlepšit kvalitu života pacientů, zabránit neúmyslnému či úmyslnému předávkování nebo naopak opomenutí léčby. Nežádoucími účinky mohou být bolesti hlavy, obstipace, nauzea a zvracení, deprese nebo podráždění místa vpichu, případně závažnější problémy související s procesem inzerce systému.
V roce 2016 americký Úřad pro kontrolu léků a potravin (FDA) schválil jeho používání u pacientů závislých na opioidech. Maximální délka léčby činí jeden rok a může být poskytnuta pouze pacientům, jejichž stav je po předchozí perorální léčbě klinicky stabilizován.
Subkutánní implantáty s dlouhodobým uvolňováním léčiva mají nepochybně potenciál zlepšit kvalitu života pacientů se závislostí na opioidech, bude však nutné provést další klinické studie, které by se zaměřily na efekt těchto forem u pacientů klinicky nestabilních, případně na srovnání jejich účinku s aktuálně používanými kombinacemi buprenorfinu a naloxonu.
(alz)
Zdroj: Itzoe M., Guarnieri M. New developments in managing opioid addiction: impact of a subdermal buprenorphine implant. Drug Des Devel Ther 2017; 11: 1429–1437, doi: 10.2147/DDDT.S109331.
