Sociální status pacientů v substituční léčbě jako významný indikátor kvality života

Hlavní body

• Výsledky českého pilotního dotazníkového šetření z roku 2018 věnovaného vlivu SL na sociální stav pacientů i zkušenosti adiktologických center dokládají příznivý vliv na bydlení, trvalý zdroj příjmů, řešení dluhů a snížení kriminality léčených; tyto závěry potvrzují i výsledky zahraničních studií.
• Současné problémové oblasti v SL zahrnují léčbu seniorů (vzhledem ke stárnutí populace uživatelů), dluhy z neplaceného využívání dopravních služeb, navrácení dětí matkám v SL, možnost SL ve věznicích a její návaznost u propuštěných vězňů.

Sociální status pacientů v substituční léčbě jako významný indikátor kvality života

Výsledky pilotního českého průzkumu ukázaly přínos substituční léčby pro sociální stav pacientů.

Pilotní dotazníkové šetření věnované vlivu substituční léčby (SL) na sociální stav pacientů proběhlo on-line v období 22. 4. –⁠ 25. 5. 2018 v 15 centrech v ČR. Výsledky průzkumu zahrnují údaje od 310 pacientů ze 14 center. Z nich užívalo 72 % pacientů metadon, 24 % buprenorfin/naloxon a 4 % samotný buprenorfin. Pacienti léčení metadonem měli průměrný věk 39,5 roku (rozmezí 22–61 let) a v 68 % případů se jednalo o muže. Průměrná dávka metadonu činila 101 mg (rozmezí 2,5–240 mg). Pro porovnání ve studii Insight 2012 (Abagiu, 2014) byla průměrná dávka metadonu 60 mg. Průměrný věk pacientů léčených buprenorfinem/naloxonem byl podobný (39,4 roku, rozmezí 21–65 let) a muži tvořili 72 %. Průměrná dávka buprenorfinu/naloxonu činila 8,38 mg (rozmezí 1–32 mg), ve studii Insight 2012 (Abagiu, 2014) to bylo 6 mg. Pacienti léčení metadonem absolvovali v průměru 2 programy SL (maximum 11), pacienti léčení buprenorfinem/naloxonem 1,6 (maximum 6) a nejdelší doba setrvání v programu činila 81 měsíců u skupiny s metadonem (maximum 252 měsíců) a 48 měsíců u skupiny s buprenorfinem/naloxonem (maximum 240 měsíců).

• V uplynulém roce žilo v trvalém vztahu 63 % pacientů léčených metadonem a 64 % pacientů léčených buprenorfinem/naloxonem.

• Před zahájením SL mělo 34 % pacientů základní vzdělání, 34 % dokončený učební obor bez maturity, 29 % střední školu s maturitou, 2 % vysokoškolské vzdělání a 1 % bylo bez vzdělání. Mírně vyšší úroveň vzdělání měli pacienti léčení buprenorfinem/naloxonem. Po zahájení SL si 11 % respondentů zlepšilo úroveň vzdělání, resp. kvalifikace –⁠ dosáhlo vyššího stupně vzdělání nebo absolvovalo rekvalifikační kurz.

• Co se týká bydlení, během SL klesl počet pacientů, kteří neměli žádné bydlení, z 9 na 1 % a počet pacientů, kteří bydleli u rodičů, z 32 na 19 %. Naopak vzrostl počet těch, kteří bydleli v pronájmu z 34 na 44 % a ve vlastním bytě/domě z 16 na 27 % (viz obr. 1).

• SL také měla příznivý vliv na zdroj příjmů. Trvalý pracovní poměr mělo před zahájením léčby 25 % pacientů a tento podíl vzrostl během SL na 48 %. Rovněž mírně vzrostl počet pacientů pracujících na živnostenský list (z 6 na 8 %) a také zastoupení pacientů pobírajících invalidní důchod (z 5 na 8 %). Klesl počet těch, kteří neměli žádný zdroj příjmů (ze 14 na 2 %), měli jen příležitostný pracovní poměr (z 24 na 17 %) či pobírali sociální dávky (z 19 na 13 %). To potvrzuje výsledky studie Insight 2012 (Abagiu, 2014), kde mělo trvalý nebo částečný úvazek 14 % uživatelů opioidů, ale 56 % pacientů v SL (viz obr. 2).

• Během SL se zvýšil počet pacientů, kteří neměli žádné dluhy a exekuce z 29 na 48 % (viz obr. 3).

• Výkon trestu odnětí svobody před zahájením SL uvedlo 30 % respondentů. Podíl pacientů, kteří nebyli v posledním roce souzeni pro kriminální čin, se při SL zvýšil ze 42 na 93 %. Ve prospěch SL vyznívá i porovnání zdrojů, ze kterých uživatelé financovali návykovou látku, a zdrojů, ze kterých financovali SL. Z legálního zdroje příjmů platilo návykovou látku 1 % a substituční léčbu 88 % účastníků.

Obr. 1 Vývoj bydlení pacientů během substituční léčby

Obr. 2 Vývoj zdrojů příjmů pacientů během substituční léčby

Obr. 3 Dluhy a exekuce pacientů na začátku SL a v současnosti

Výsledky zahraničních studií potvrzují příznivý vliv substituční léčby na zaměstnanost a kriminalitu

Výsledky pilotního českého průzkumu odpovídají závěrům podobných zahraničních studií. V kanadské longitudinální kohortové studii se více pacientů v SL v průběhu ročního sledování podílelo na placené práci ve srovnání s respondenty bez SL (69 vs. 50 %; p < 0,05; Fischer, 1999). V italské longitudinální kohortové studii vykazovali pacienti, kteří upustili od SL, výrazně horší mezilidské vztahy a pracovní zařazení než ti, kteří studii dokončili (Gerra, 2004). SL snížila míru kriminality o 90 % ve studii provedené na Novém Zélandu (Sheerin, 2004), o 21 % (Werb, 2008) až 41,3 % (Lind 2005) ve studiích v Austrálii, o 5,8 % ve Francii (Carrieri, 2017), o 23 % (Healey, 2003) až 55 % (Gossop, 2005) ve Velké Británii, o 49,6 % (Rastegar, 2016) v USA a o 16 % (Lobmann, 2009) v Německu. Finská longitudinální kohortová studie (Vorma, 2013) ukázala pokles míry trestných činů i celkového počtu odsouzení (o 94 %), odsouzení za drogové delikty (o 97 %) a odsouzení za majetkové trestné činy (o 95 %; všechna p < 0,001). Longitudinální kohortová studie SL v Austrálii potvrdila, že podstatně méně pacientů se SL mělo příjmy z nelegálních aktivit ve srovnání s respondenty bez SL (28 vs. 53 %; p < 0,05; Teesson, 2006).

Zkušenosti z českých adiktologických center dokládají zlepšení sociálního stavu pacientů na SL

MUDr. R. Marek (Podané ruce, Brno) upozornil na specifickou skupinu pacientů v SL, kterou představují Romové ve vyloučené lokalitě. Zde není vliv SL na sociální stav příliš významný, protože pacient je součástí komunity, která o něj pečuje. Navíc jsou zde předsudky vůči metadonu a hrazená léčba nepřipadá v úvahu.

MUDr. J. Šmoldasová (Klinika psychiatrie LF UP a FN Olomouc) potvrzuje zvýšení vzdělání u pacientů v SL. V adiktologické ambulanci, která funguje od roku 2000, uvádí vyšší vzdělání, vyšší zaměstnanost, nižší kriminalitu a vyšší dávku substitučního preparátu, než jsou průměrné údaje z průzkumu. Pět pacientů užívá SL bez problémů 17–18 let.

MUDr. V. Kmoch (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze) zastupuje vysokoprahové centrum, které léčí sociálně stabilnější pacienty s obecně vyšším vzděláním i zaměstnaností. Zdůraznil přínos edukace pacientů o rizikovosti půjček, kterou může poskytovat školená zdravotní sestra. Dluhy pacientů můžou mít nepříznivý dopad i na jejich potomky.

Mgr. K. Hönigová (Masarykova nemocnice Ústí nad Labem) upozornila na špatnou dostupnost adiktologického centra v Ústeckém kraji pro řadu pacientů (velké vzdálenosti). Zdejší centrum pečuje o 110 pacientů léčených metadonem a 270 pacientů léčených buprenorfinem/naloxonem. Pouze 1/3 jich je zaměstnaných, většinou jde o vyučené nezaměstnatelné osoby v regionu s nízkým počtem pracovních nabídek. Pacienti často bydlí u rodičů nebo v podnájmu a o svých dluzích nevědí.

PhDr. L. Vavrinčíková, Ph.D., (Remedis, Praha) zastupuje vysokoprahové centrum, které se průzkumu nezúčastnilo a které poskytuje SL od roku 1997. Sociální stav pacientů běžně zjišťuje. Pouze 40 % má stálé bydlení, asi 10 % tvoří bezdomovci a polovina pacientů střídá ubytovny, zejména z důvodu nedosledovatelnosti kvůli zadlužení. Většina pacientů žije v páru a téma dluhů nerada otevírá. Centrum poskytuje edukaci ohledně zmapování dluhů a sloučení exekucí.

MUDr. Z. Veselý (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze) upozornil na stoupající věk uživatelů opioidů, a tedy i pacientů v SL, s narůstajícím zastoupením seniorů. To s sebou přináší problém komorbidit a imobility, což ztěžuje dostupnost SL. Uvádí také velký podíl osamělých mužů v SL ve věku 40–50 let. Upozornil na narůstající dluhy pacientů dopravním podnikům za jízdu „na černo“.

Dále MUDr. Veselý reagoval na dotaz z pléna týkající se navrácení dětí matkám v SL. Mezi jednotlivými kraji existují rozdíly v možnosti navrácení dětí stabilizovaným matkám. Účastníci sympozia uvedli několik případů dobře fungující péče o děti u pacientek v SL. Matky často potřebují jen minimální placebovou dávku substitučního preparátu. Jde o pokornou pracovitou disciplinovanou klientelu, kterou často nelze odlišit od běžných matek. Tento parametr by bylo vhodné zařadit do průzkumu.

MUDr. Šmoldasová otevřela otázku SL ve věznicích. Upozornila na význam návaznosti SL po propuštění vězňů. V Praze nabízí tyto služby bez objednání 1× týdně mobilní jednotka Remedis. Na Liberecku podobně funguje mobilní Lexus. Bohužel ve věznici v Rýnovicích, kde probíhá nařízená ochranná terapie vězňů z celé republiky, je návaznost SL obtížná, protože propuštění odcházejí do různých krajů republiky. Potřebná by byla spolupráce s tamními adiktologickými centry.

MUDr. Zuzana Zafarová

Literatura:

1. Abagiu A. O., Cavar Z., Dannon P. et al. Outcomes from the International Survey Informing Greater Insights in Opioid Dependence Treatment (INSIGHT) project. Drugs Educ Prev Policy 2014; 21 (6): 440–450
2. Carrieri P. Decrease in self-reported offences and incarceration rates during methadone treatment: A comparison between patients switching from buprenorphine to methadone and maintenance treatment incident users (ANRS-Methaville trial). Int J Drug Policy 2017; 39 : 5.
3. Fischer B., Gliksman L., Rehm J. et al. Comparing opiate users in methadone treatment with untreated opiate users: results of a follow-up study with a Toronto opiate user cohort. Can J Public Health 1999; 90 (5): 299–303.
4. Gerra G., Borella F., Zaimovic A. et al. Buprenorphine versus methadone for opioid dependence: predictor variables for treatment outcome. Drug Alcohol Depend 2004; 75 (1): 37–45.
5. Gossop M., Trakada K., Stewart D. Reductions in criminal convictions after addiction treatment: 5-year follow-up. Drug Alcohol Depend 2005; 79 : 295–302.
6. Healey A., Knapp M., Marsden J. Criminal outcomes and costs of treatment services for injecting and non-injecting heroin users: evidence from a national prospective cohort survey. J Health Serv Res Policy 2003; 8 : 134–141.
7. Lind B., Shuling C., Weatherburn D. The effectiveness of methadone maintenance treatment in controlling crime: an Australian aggregate-level analysis. Br J Criminol 2005; 45 : 201–211.
8. Lobmann R., Verthein U. Explaining the effectiveness of heroin-assisted treatment on crime reductions. Law Hum Behav 2009; 33 : 12.
9. Rastegar D. A., Sharfstein Kawasaki S., King V. L. Criminal charges prior to and after enrollment in opioid agonist treatment: a comparison of methadone maintenance and office-based buprenorphine. Subst Use Misuse 2016; 51 : 803–811.
10. Sheerin I., Green T., Sellman D. Reduction in crime by drug users on a methadone maintenance therapy programme in New Zealand. N Z Med J 2004; 117: U795.
11. Teesson M., Ross J., Darke S. et al. One year outcomes for heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Drug Alcohol Depend 2006; 83 (2): 174–180.
12. Vorma H., Sokero P., Aaltonen M. et al. Participation in opioid substitution treatment reduces the rate of criminal convictions: evidence from a community study. Addict Behav 2013; 38 (7): 2313–2316.
13. Werb D., Kerr T., Marsh D. Effect of methadone treatment on incarceration rates among injection drug users. Eur Addict Res 2008; 14 : 143–149.