Čtyři fáze připravenosti

Klienti přicházející do centra mohou být ke změně připraveni různě. Podle charakteru motivace u nich můžeme zaznamenat některou ze čtyř fází připravenosti ke změně:

1. V rané fázi si klient nemusí být všech důsledků svého chování vědom nebo si je nepřipouští.
2. V další fázi si je klient všech souvislostí svého chování poměrně dobře vědom a začíná uvažovat o změně. Není však ani zdaleka rozhodnut, prožívá silnou ambivalenci.
3. V této etapě je klient rozhodnut a plánuje, které kroky ke změně podnikne.
4. V poslední etapě začne změnu uskutečňovat. Čelí také více či méně předpokládaným nástrahám odvracejícím jej od cíle a snaží se jim nepodlehnout.

V průběhu léčebného procesu se pacient pohybuje mezi těmito fázemi buď směrem kupředu, nebo nazpět. Pohybuje-li se vpřed, zvyšuje se připravenost ke změně a tím i pravděpodobnost úspěchu. Vrací-li se při relapsu nazpět, připravenost ke změně klesá a s ní i šance na úspěch. Podle toho, ve které konkrétní fázi se klient nachází, se mění i jeho potřeby a schopnost využít způsoby pomoci, jež lékař nabízí.

Síla motivace a víra ve vlastní schopnosti

Naději na úspěch léčby ovlivňuje kromě fáze připravenosti také síla motivace klienta a víra ve vlastní schopnosti tuto změnu uskutečnit. Bude-li rozpor mezi jeho přáním a současným stavem dostatečně velký, nebude pochybovat o tom, že má chuť to změnit. Problém ale může nastat v okamžiku, kdy je rozpor až příliš velký. V takové situaci může mít pacient pocit, že takové změny není z různých důvodů schopen. Dalším důvodem, proč klienti nemusejí mít důvěru ve své schopnosti změny dosáhnout, mohou být selhání v minulosti.

Jaká je síla motivace a jak moc je pacient připraven změnu provést, můžeme částečně posoudit i z toho, jak o ní hovoří. Pokud má tendence stav zlehčovat, nevidět problémy, vyjadřuje pesimismus nebo s návrhy lékaře nesouhlasí (typické odpovědi typu „ano, ale…“), bude změna chování méně pravděpodobná. Pokud je tomu naopak, naděje na úspěch léčby je vyšší.

Jak do procesu motivace a připravenosti ke změně může zasáhnout lékař

Postoj klienta centra substituční léčby ke změně sice může být do jisté míry zapříčiněn jeho povahou, závislostí nebo případnými dalšími onemocněními, ale dalším dílem k němu také může přispívat postoj a chování lékaře. K posílení odporu může dojít například v následujících situacích:

• Pacient a lékař mají při řešení téhož problému odlišný záměr a cíl.
• Lékař zvolí dominantní přístup typu „já vím, co je pro vás nejlepší, dělejte to podle mě“.
• Lékař začne plánovat další postup již v situaci, kdy klient ještě není zcela rozhodnut.
• Lékař na klientův argument, proč něco nejde, zvolí silnější protiargument, proč by to jít mělo.

Pokud ovšem lékař zvolí takový postoj, kterým počet negativních, pesimistických či vyhýbavých výroků snižuje a naopak podporuje výroky vyjadřující optimismus a snahu, respektive vyzdvihuje pozitivní aspekty změny, zvyšuje se i pravděpodobnost na úspěch léčebného procesu. To, jaké výroky v řeči klienta převládají a jak se klientův postoj mění, tedy může být i dobrou zpětnou vazbou vůči stylu komunikace lékaře.

Několik tipů pro vedení rozhovoru o rizikovém chování

1. Navázání dobrého kontaktu

Pro každý terapeutický vztah je naprosto nezbytný dobrý terapeutický kontakt. K němu může dopomoci několik postupů:

• Pokládání otevřených otázek, které vyžadují obsáhlejší odpověď.
• Shrnutí toho nejdůležitějšího, co klient řekl.
• Reflektování a snaha ověřit si, zda vše, co klient říká, správně chápeme.
• Někdy může být přínosné se zeptat, jak vypadá klientův běžný den.

2. Dohoda ohledně tématu rozhovoru

Užívání drog má nejrůznější aspekty a ke každému z nich se klient může v rámci změny stavět jinak. Pracovat na více z nich zároveň je velice obtížné, proto je zapotřebí vybrat jeden. Ideální je, pokud si sám klient zvolí, který z nich potřebuje probrat nejvíce. Určení tématu lékařem nebo předčasné zaměření pozornosti na určitý aspekt bývá spíše na škodu. Pokud ovšem klient kroky ke změně chce učinit, lékař se ujistí, zda se jimi klient chce zabývat. Také může existovat téma, které je opravdu zapotřebí probrat. I v takovém případě je však důležité zachovat započatý způsob komunikace.

3. Posouzení důležitosti změny, důvěry ve vlastní schopnosti uskutečnit ji a míry připravenosti k ní

Posouzení postoje a jeho průběžné monitorování klienta je pro budoucí léčbu naprosto zásadní. Lze to provést dvěma způsoby:

• z informací, které již od klienta máme;
• přímo se klienta zeptat a případně použít sebehodnoticí škály.

V průběhu rozhovoru obvykle akcentujeme to, co má nižší hodnotu. Pokud jsou důležitost i důvěra přibližně na stejné úrovni, je lepší zabývat se důležitostí.

4. Rovnost v rozhovoru

Rozhovor by měl být opravdu vzájemnou výměnou informací. Stejně jako lékař měl by mít i pacient prostor říct to, co považuje za potřebné. Největší efekt mívá taková informace, na kterou se klient sám zeptá.

5. Snižování odporu

Nejúčinnější strategií snížení odporu je být pozorný, pečlivě sledovat dění a opravdu klientovi naslouchat. Pokud se přece jen odpor objeví, je nejlepší směr hovoru změnit a dál jej neposilovat. Další výhodnou strategií může být zdůraznění klientovy osobní volby a jeho kontroly nad rozhovorem.

Tyto strategie vycházejí z teorie motivačních rozhovorů. Jsou pouze orientační a lze je přizpůsobovat konkrétní situaci.

(ivh)

Zdroj: Soukup J., Papežová H. Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína 2006; 8 (příloha 1): 16−20.