Bližší pohled na nejčastější úskalí předepisování opioidů a na postupy přispívající k minimalizaci rizik souvisejících s jejich užíváním může být vítaným náhledem na tuto problematiku pro řadu praktických lékařů. Autoři následujícího přehledového článku publikovaného v The New England Journal of Medicine podotýkají, že mnoho praktiků si klade různé otázky týkající se preskripce a rizik opioidů při užívání na chronickou bolest.
Opioidy rychle ulevují od akutní bolesti různého původu, ale jejich využívání při chronických bolestech provází řada otázek, zejména s ohledem na riziko vzniku závislosti. Někteří praktičtí lékaři připouštějí, že předepisování opioidů a rozpoznávání známek abúzu nebo rozvíjející se závislosti považují za problematické. Autoři článku neprezentují své poznatky jako závazné instrukce týkající se užívání opioidů při chronické bolesti, ale upozorňují na rozšířené omyly a nedostatky v přístupu k těmto lékům.
Opakované předepisování opioidů vede k toleranci a při dlouhodobém užívání u chronické bolesti je potřeba výrazně zvyšovat dávky, aby byl zachován stále stejný analgetický účinek – může jít až o 10× vyšší dávkování v porovnání s původní medikací. U některých opioidů lze navíc pozorovat toleranci již po prvních dávkách. Opakované užívání opioidů může u některých pacientů vést i k hyperalgezii, která přiměje lékaře ke zvýšení dávek opioidů. Tím se ovšem bolest dále zhoršuje, místo aby pacient pociťoval úlevu.
Závažným rizikem je především rozvoj fyzické a psychické závislosti. Ze závislosti se může během několika měsíců stát samostatné chronické onemocnění, k jehož léčbě nestačí pouhé vysazení opioidů a které v dlouhodobém horizontu ohrožuje pacienty bez řádné léčby relapsy. Nejohroženější skupinou pacientů jsou s ohledem na rozvoj závislosti adolescenti. Jejich mozek má větší neuroplasticitu a ne zcela vyvinutý čelní lalok, který je odpovědný za sebekontrolu. Při předepisování opioidů adolescentům je tedy nutné zvažovat přínosy a rizika ještě pečlivěji než u dospělých pacientů.
Při terapii opioidy nelze očekávat, že jednotlivá opatření, jako například omezení škály předepisovaných opioidů nebo jejich úplné vyloučení u konkrétních pacientů, zmírní rizika užívání těchto léků. Existují ovšem postupy, které mohou přispět ke snížení rizika abúzu a rozvoje závislosti. Patří k nim například omezení preskripce na co nejnižší možnou dávku podávanou co nejkratší možnou dobu, aniž by byl omezen analgetický účinek opioidů.
Dalším vhodným opatřením je pravidelné sledování pacientů užívajících opioidy a přehodnocování aktuálního dávkování. To umožní vyvážit přínosy a rizika opioidů u pacientů, u nichž nejsou benefity v jasné převaze nad riziky, nebo u jedinců, kteří jsou více ohroženi rozvojem závislosti. Jedná se o pacienty, kteří mají abúzus léků nebo závislost v anamnéze, užívají benzodiazepiny, konzumují alkohol ve větším množství, případně užívají léky s tlumivým účinkem na dýchací ústrojí. Významnými rizikovými faktory jsou i těžké deprese nebo dřívější pokus o sebevraždu. Lékař musí pečlivě vyhodnocovat také případné abstinenční příznaky – ty mohou být u opioidů jak mírné a téměř nepozorovatelné, tak také výrazné a pacienta velmi omezující.
Dalším krokem, který pomáhá snížit riziko abúzu opioidů, je test na přítomnost drog v moči před zahájením léčby opioidy nebo před jejich opakovaným předepsáním.
Přestože rozpoznání rizikových faktorů automaticky nevylučuje preskripci opioidů, pro lékaře mohou sloužit jako signál k vyšší obezřetnosti, důrazu na edukaci pacienta (například o nebezpečnosti předávání opioidů v rámci rodiny při pokusech tlumit bolest samoléčbou) a nastavení kratších intervalů mezi kontrolami. Praktický lékař s jakýmkoliv podezřením na vznikající nebo již existující závislost na opioidech by neměl odkládat předání pacienta do specializované péče adiktologa.
Autoři článku shrnují hlavní kroky, které mohou snížit riziko abúzu opioidů, do několika bodů. Preskripce opioidů na období delší než 8 týdnů je při léčbě chronické bolesti diskutabilní s ohledem na přínosy a rizika, jež taková léčba pacientovi přináší, a měla by být pečlivě zvažována a monitorována. Dlouhodobou edukaci lékařů v problematice léčby chronické bolesti a závislosti na opioidech považují autoři s ohledem na rizika jejich užívání za nezbytnou. Zdůrazňují také důležitost výzkumu, který by se zaměřil například na téma přechodu akutní bolesti do chronicity nebo využívání neopioidních analgetik – oboje se může stát základem pro nejnovější doporučení a směrnice týkající se léčby bolesti a preskripce opioidů.
(pak)
Zdroj: Volkow N. D., McLellan A. T. Opioid abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies. N Engl J Med 2016 Mar 31; 374 (13): 1253–1263, doi: 10.1056/NEJMra1507771.
