Léčba bolesti opioidy a rizika závislosti

Jsou pacienti léčení pro chronickou nenádorovou bolest opioidy závislí a kde je vlastně hranice, jestliže pacienti splňují některá kritéria diagnózy závislosti (např. zvýšená tolerance a odvykací stav)?

Ve dnech 22.–24. dubna 2015 se na půdě Kongresového centra Univerzity Karlovy (Karolinum) konalo mezioborové setkání 5. konference Neuropsychiatrického fóra (NPF). Přednáška primáře MUDr. Popova informovala o historii a nesnadných podmínkách substituční léčby v České republice. První oficiální substituční program pro závislé na opioidech vznikl po dohodě s Ministerstvem zdravotnictví na oddělení pro léčbu závislosti Všeobecné fakultní nemocnice v Apolinářské ulici v Praze 2. V této době se jednalo hlavně o závislé na brownu, heroinu nebo morfinu, v principu šlo o to, nahradit často nitrožilně užívané opioidy s krátkým poločasem metadonem, což je opioid působící déle než 24 hodin a bezplatně podávaný perorálně v roztoku.

V přednášce MUDr. Kmocha byla zodpovězena nejen otázka diagnostiky a indikace substituční léčby v dnešních dnech, ale i farmakodynamika a neurobiologie efektu na opioidní receptory (1). Pro diagnózu závislosti dle MKN-10 jsou potřeba 3 kritéria z těchto: bažení, ztráta kontroly, odvykací stav, tolerance, pokračování i přes známé škodlivé účinky a zanedbávání zájmů ve prospěch užívání látky. Dle Toxikologického informačního střediska patří mezi nejčastější opioidy v terénu konzultované pro otravu pacienta právě legální opioidy: tramadol, kodein a volně prodejný dextrometorfan (2). Prezentace obsahovala kazuistiku pacienta závislého na tramadolu, jehož denní dávka překračovala pětkrát maximální denní doporučenou dávku 400 mg. Ačkoliv bývají v substituční léčbě non lege artis užívány například dihydrokodein, morfin nebo fentanyl, dle standardu substituční léčby a doporučených postupů je v ČR legitimní substituce jen buprenorfinem nebo metadonem (3). Substituční léčba zvyšuje u pacientů retenci v léčbě a snižuje u nich užívání ilegálních opioidů signifikantně více než programy bez substituce (4, 5). Jistě větší dostupnosti substituční léčby v primárné péči pomohlo i snížení ceny kombinovaného preparátu buprenorfinu/naloxonu (Suboxone) od 09/2012, ačkoliv zde stále není úhrada pojišťoven, jak tomu bývá v zahraničí. Tento preparát díky obsahu naloxonu minimalizuje riziko injekčního užití, naloxon se sublingválně téměř nevstřebává. Ještě lepší bezpečnostní profil nabízí film Suboxone, který snad bude v ČR brzy dostupný. Kvůli ceně bývá problematické i poddávkování a tím zhoršení výsledků, neboť průměrné dávky se v ČR pohybují kolem 5 mg buprenorfinu, ačkoliv doporučené jsou 12–24 mg, v Británii až 32 mg. Buprenorfin na rozdíl od selektivních agonistů (morfin, metadon, hydromorfon) vykazuje tzv. stropní efekt, kdy se při vysokých dávkách více projeví jeho antagonistická aktivita. Syndrom stropu omezuje dechový útlum, což snižuje závažnost předávkování samotného buprenorfinu, ale omezuje i analgetický efekt. Výskyt abstinenčních příznaků u osob závislých na opiátech po podání vysokých dávek buprenorfinu se vysvětluje vytlačením čistých agonistů z receptorů. Lávičková et al. (6) v souboru českých respondentů (N = 83) zjistili, že 17 respondentů (20,5 %) užilo předepsanou medikaci z jiného než lékařem předepsaného důvodu.

Právě na pacienty vykazující tzv. aberantní chování cílilo i následné setkání na konferenci NPF v panelové debatě s algeziology (www.npforum.eu). V panelové diskuzi, kde byli přítomni i kolegové z Centra pro léčbu bolesti VFN (Fricová J., Klempíř J.), bylo definováno, jak jsou závislí pacienti rozpoznatelní a jaká jsou doporučení pro léčbu. Jako vysoce rizikoví z hlediska závislosti na analgetických opioidech jsou například pacienti s afektivní komorbiditou, pacienti s abúzem opioidů v rodině, pacienti často ztrácející recepty nebo zdravotnický personál (7).

Kmoch V., Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN

Literatura:

1. Kmoch V., Intoxikace nealkoholovými látkami a odvykací stavy, in Papežová a kol.: Naléhavé stavy v psychiatrii, Maxdorf, 2014.
2. Minařík J., Kmoch V., Přehled psychotropních látek a jejich účinků in Kalina K. a kol.: Klinická adiktologie, Grada, 2015.
3. Popov P., Kmoch V. in Raboch J. a kol.: Psychiatrie: doporučené postupy psychiatrické péče IV., Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2014.
4. Mattick R. P., et al. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev, 2009.
5. Mattick R. P., et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev, 2014.
6. Lávičková J., Gabrhelík R., Voňková H., Kombinace opioidních analgetik na lékařský předpis s alkoholem nebo jinou návykovou látkou. Adiktologie, (12) 2, 80–88, 2012.
7. Center for Substance Abuse Treatment (CSAT). Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. DHHS Publication No. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004.