Dávkování buprenorfinu a dostupnost µ-opioidních receptorů

Úvod

Sublingvální forma buprenorfinu a buprenorfinu/naloxonu (BUP) má optimální farmakokinetický i farmakodynamický profil a je bezpečná a efektivní pro léčbu závislosti na opioidech. Po schválení těchto formulací využití zmíněných látek vzrostlo. Vazba BUP na µ-opioidní receptory (µ-OR) se mění v závislosti na čase a dávce, což ztěžuje nalezení optimálních dávkovacích schémat. Někteří lékaři vyjadřují znepokojení, zda jsou dávky, které jsou vyšší než dávky nutné k potlačení odvykacích příznaků, opodstatněné. Stejně tak některé zdravotní programy uvažují o omezení úhrad některých vyšších dávkovacích režimů.

Klinické účinky a dostupnost µ-OR

Experimentálně lze pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) sledovat dynamiku µ-OR specifického radioligandu (¹¹C-karfentanilu), což umožňuje nepřímo měřit aktuální obsazení µ-OR endogenními a exogenními ligandy. Parametr dostupnosti µ-OR (receptor availability) vyjadřuje množství volných µ-OR a její redukce/nárůst pak nepřímo vyjadřuje nárůst/pokles obsazení µ-OR.

Předpokládá se, že odvykací příznaky se potlačí při dostupnosti µ-OR ≤ 50 % spojené s koncentrací BUP ≥ 1 ng/ml. Pro většinu pacientů vystačí dávka 4 mg BUP na den, případně ji – preventivně proti nežádoucím výkyvům hladiny – lze rozdělit do více menších dávek. Potlačení účinku posilujícího bažení po droze (reinforcement) a subjektivního posouzení jejího účinku (subjective drug-effect assessments) odpovídá ≤ 20 % dostupnosti µ-OR a koncentraci ≥ 3 ng/ml, což u většiny jedinců vyžaduje 16 mg BUP 1× denně nebo rozděleně do více dávek. U pacientů, kteří se snaží překonat terapeutickou blokádu BUP prostřednictvím vyšších dávek zneužívaných opioidů, jsou nutné ještě větší dávky BUP (autoři jsou nakloněni denním dávkám až 24−32 mg BUP), aby bylo dosaženo dostupnosti µ-OR < 10 %.

Implikace pro praxi

Stejně jako u všech ostatních opiátových léků existují legitimní obavy ze zneužívání BUP při předepsání vyšších denních dávek, zejména u pacientů s aktivním zneužíváním opioidů. Tato rizika musejí být zvážena proti možným přínosům léčby vyššími dávkami BUP. Jednou z možných strategií je zahájit dávkování s cílem potlačit odvykací příznaky a omezit následnou eskalaci dávky u pacientů, kteří prokazatelně pokračují v užívání nelegálních opiátů navzdory potlačení abstinenčních příznaků. Pokud má lékař důvod k obavám ohledně zneužívání, mohou být zavedeny strategie, jako je například kontrolované podání dávky.

Závěr

Přezkoumání zveřejněných vědeckých dat naznačuje, že BUP vyvolává dva klinicky důležité farmakodynamické účinky (potlačení odvykacích příznaků a blokádu bažení a subjektivních účinků), které mají různé požadavky na dostupnost µ-opioidních receptorů.

Primárním cílem farmakoterapie – ať za pomoci agonistů, jako jsou BUP či metadon, nebo antagonistů, jako je naltrexon – je přitom podpořit abstinenci, nikoliv jenom potlačit odvykací příznaky.

Pevně stanovené limity dávek BUP v klinické praxi nebo omezení velikosti dávky hrazené ze zdravotního pojištění jsou neopodstatněné.

(kat)

Zdroj: Greenwald M. K., Comer S. D., Fiellin D. A. Buprenorphine maintenance and mu-opioid receptor availability in the treatment of opioid use disorder: implications for clinical use and policy. Drug Alcohol Depend 2014; 144: 1−11, doi: 10.1016/j.drugalcdep.2014.07.035.