Následující kazuistika představuje nyní 10letého chlapce, který se narodil do rodiny bez nápadnější anamnézy krvácivých obtíží ze strany matky i otce, udávána je snad jen snadnější tvorba modřin u matky. Oba porody u matky proběhly vaginálně bez nápadnější komplikace, na cílený dotaz udává silnější menstruaci, spíše bolestivou. Chlapec má jednu zdravou sestru.
Popis případu
Chlapec se narodil v termínu, poporodní adaptace byla dobrá, vitamin K aplikován dle zvyklostí intramuskulárně, nebylo pozorováno krvácení z pupečního pahýlu, screeningový odběr z patičky krvácel lehce déle.
Do pozornosti hematologa se dostává ve věku 3 měsíců, kdy po očkování dle kalendáře protrahovaně krvácel z místa vpichu. Při vyšetření byl pozorován jeden větší neplastický hematom na pravém bérci, místo vpichu již nekrvácelo. Nebyly pozorovány petechie ani slizniční krvácení. Dítě dosud neprodělalo žádnou operaci, epistaxe nebyla pozorována, zoubky se zatím neprořezávají, nebylo pozorováno jiné krvácení.
V indikovaných krevních odběrech je normální počet trombocytů (405 × 109/l), jejich velikost je v rozmezí normy. Koncentrace hemoglobinu 107 g/l, objem erytrocytu hraničně nižší (70,1 fl). Koagulační parametry: APTT 85 s (norma 28,3 s); APTT-R 3,00; PT 9,30 s (norma 11,00 s); PT-R 0,85; fibrinogen 2,70 g/l.
Výsledky dalších vyšetření u chlapce jsou následující: FVIII:C 3%, vWF:Ag 3,0%, vWF:RiDB 3,0%, ppvWF/vWFAg 0.0. Toto svědčí pro těžkou formu von Willebrandovy choroby (vWD) – podtyp 3. Dalším dovyšetřením je u obou rodičů určena diagnóza vWD – podtyp 1 s minimálními krvácivými projevy.
Při dalším sledování od cca 1 roku věku chlapec trpí tvorbou modřin, někdy i plastických. Cca od 1,5 roku věku se objevují epistaxe reagující povětšinou na aplikaci HemateP, 2× byla nutná nosní tamponáda. Toto vedlo k zahájení pravidelné profylaxe koncentrátem FVIII/vWF od cca 2,5 roku věku, s aplikací 2× a nutností eskalace na 3× týdně. Ve 4 letech věku je i navzdory intenzivní profylaktické léčbě pro průlom epistaxí vyšetřen alergologem – je stanovena diagnóza pylové alergie a dochází k celkovému zlepšení při nastavené antialergické léčbě. To vede rodinu k žádosti o vysazení pravidelné profylaxe ve věku cca 6 let, což je následně po dohodě realizováno. Chlapec je velmi aktivní, ve věku 8 let se objevuje krvácení do kotníku při traumatu, za 3 měsíce se krvácení opakuje. S rodinou jsou diskutována rizika opakovaných krvácení do kloubů a znovuzahájení profylaxe s dlouhodobým záměrem.
Shrnutí a závěr
Von Willebrandova choroba je nejčastější vrozené krvácivé onemocnění. Jedinci s těžkou formou nemoci nebo s krvácivou tendencí (zejména slizničními, ale někdy i neslizničními krvácivými projevy) mohou vyžadovat pravidelné podávání koncentrátu obsahujícího vWF. Zahájení profylaxe je vždy velmi individuální, byť lze konstatovat, že přínos takového přístupu byl prokázán, zejména s ohledem na zmírnění krvácení a zlepšení kvality života. Navíc u řady jedinců s vWD typu 3 může docházet ke krvácení do kloubů, podobající se krvácení u hemofilie, kde prevence jednoznačně vede k ochraně před dlouhodobými následky kloubního krvácení.
Primární profylaxe, tedy zahájená ještě před výskytem krvácení, se – na rozdíl od hemofilie – v praxi u pacientů s vWD příliš neuplatňuje. Místo profylaxe je zejména v sekundární prevenci, tedy při významných krvácivých projevech a opakovaných slizničních či neslizničních krváceních.
Moderní dostupné a bezpečné přípravky umožnily přesun aplikace injekcí do domácího prostředí, což zlepšuje adherenci nemocných, a umožňuje tak podání léčby více indikovaným osobám. I to hraje nemalou roli při zvážení zahájení dlouhodobé profylaxe. U malého procenta pacientů s vWD typu 3 se může objevit tvorba inhibitoru, jehož průkaz je komplikovaný, ale vždy je třeba na něj pomýšlet při nedostatečné účinnosti léčby.
MUDr. Ester Zápotocká
Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze
Reference:
