Těhotenství a porod jsou z pohledu hemostázy pro ženy s von Willebrandovou chorobou (vWD) poměrně zátěžovými obdobími a situacemi. Mohou být spojené se zvýšeným rizikem krvácení jak matky, tak i novorozence. Z tohoto důvodu je velmi důležitý multidisciplinární přístup ke každé těhotné ženě – se zapojením hematologa (ideálně ve specializovaném centru), porodního týmu a poté také gynekologa, který se o ženu bude starat v poporodním období. Optimální je včasné vytvoření porodního plánu, který bude v období porodu a zejména šestinedělí pečlivě dodržován. Uvedená slova názorně ilustruje také následující kazuistika.
20letá žena se závažnou vWD typu 2M přichází v 10. týdnu těhotenství. Její základní hladina faktoru VIII (FVIII) činí 58 %, antigenu von Willebrandova faktoru (vWF) 0,28 %, aktivita měřená pomocí RCo < 40 %, vazba vWF:kolagen 18 %, analýza multimerů je v normě. Jedná se o její první těhotenství.
Z pohledu hematologa je velmi důležité již v době těhotenství znát přesné zařazení onemocnění, míru deficitu vWF, dosavadní krvácivé obtíže, typ dědičnosti a další faktory. V případě zájmu rodiny je v této fázi diagnostiky stále možné se zaměřit také na prenatální diagnostiku.
Pokud jde o fyziologické změny u zdravé ženy, které provázejí těhotenství, v rámci fyziologické adaptace již v raných stadiích těhotenství je typická tendence k hyperkoaguabilitě se vzestupem hladin vWF a FVIII, přičemž maximum je měřeno v době porodu. Také u žen s vWD je v době těhotenství pozorován vzestup vWF a FVIII, ale ne ve stejné intenzitě jako u žen zdravých. Navíc platí, že v závislosti na heterogenitě obrazu vWD se může každý podtyp vWD chovat rozdílně.
U žen s vWD typu 1 s hladinami FVIII a vWF > 30 % bazálně se dá očekávat vzestup hladin těchto faktorů v rámci fyziologického rozmezí v závěru těhotenství. U typu 2 dochází také k vzestupu jak vWF, tak i FVIII, ale nedostatek multimerů o vysoké molekulární hmotnosti se nemění, a tak zůstává funkčnost VWF:RCo snížená. U podtypu 2B může těhotenství zesílit míru trombocytopenie, u podtypu 2N bývá FVIII nižší ve srovnání s vWF. Ženy s typem 3 nevykazují žádný vzestup FVIII či vWF.
U sledované ženy byly změny hladin FVIII a vWF v souladu s očekávanými vzestupy, nicméně vWF:RCo zůstal nezměněn. Ve III. trimestru byly měřené hladiny FVIII 97 %, vWF:Ag 50 % a vWF:RCo < 40 %.
Ženy s vWD by měly být komplexně zhodnoceny multidisciplinárním týmem mezi 32. a 34. gestačním týdnem, kdy by měl být finalizován porodní plán včetně způsobu porodu, hemostatického zajištění, zajištění anestezie a managementu bolesti a také způsob zajištění dítěte v průběhu poporodního období. Plán musí být komunikován s rodičkou.
Ženy s vWD typu 1 a hladinami vWF:RCo > 50 % ve III. trimestru při mírném krvácivém fenotypu mohou rodit ve spádovém zařízení, pokud nemají další přídatné rizikové faktory (například předchozí poporodní krvácení). Ženy s typem 2 a 3 nebo se závažnějším typem 1 by měly rodit v zařízení spojeném s hematologickým specializovaným centrem.
Velmi diskutovaným tématem je u žen s krvácivou chorobou zajištění neuraxiálního bloku. Například britské guidelines jeho použití nedoporučují, pokud není aktivita vWF > 50 % nebo pokud hemostatický defekt není korigován. Hladina > 50 % by měla být udržena po celou dobu, kdy je zaveden katétr, a minimálně 6 hodin po jeho vyjmutí. Při mírném krvácivém fenotypu je možné použít pouze fibrinolytika.
Poporodní krvácení (PPH) je dle recentních vWD doporučení definováno jako krevní ztráta ≥ 1000 ml v průběhu prvních 24 hodin od porodu či jakákoliv krevní ztráta s potenciálem hemodynamické nestability. Ženy s vWD mají jednoznačně vyšší riziko PPH, prevencí je proto jak pečlivé monitorování možných komplikací porodníkem, tak hematologické zajištění. Velmi doporučované je po porodu monitorování hladin FVIII a aktivity vWF, zejména v případě prolongovaného porodu nebo při extenzivním krvácení. U žen zajištěných substituční léčbou koncentrátem vWF je důležité, že hladiny FVIII a vWF jsou udržovány na hodnotách > 50 % po dobu 3−5 dnů po nekomplikovaném vaginálním porodu nebo 5−7 dnů po operačním výkonu. U těžších forem vWD může být substituční léčba podávaná po dobu několika týdnů po porodu. Dále je u všech žen s vWD doporučována kyselina tranexamová do odloučení lochií.
Žena se rozhodla pro plánovaný porod císařským řezem, jelikož se obávala porodu a případných komplikací u dítěte. Porod byl proveden plánovaně ve 39. týdnu po přípravě koncentrátem odvozeným z plazmy s nižším podílem FVIII. První dávka byla podaná před zavedením spinálního katétru, spolu s první dávkou kyseliny tranexamové. Koncentrát faktorů byl podáván po 8 hodinách prvních 24 hodin, následující den 2× denně a od 3. do 7. dne 1× denně. Kyselinu tranexamovou pacientka užívala po dobu 4 týdnů po porodu do zástavy poporodního krvácení. Dítě vážilo necelé 3 kg, odhadované krevní ztráty byly 450 ml. Vyšetření z pupečníkové krve ukázalo, že dítě má také vWD.
(eza)
Zdroj: Turan O., Kadir R. A. Pregnancy in special populations: challenges and solutions practical aspects of managing von Willebrand disease in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2021; 1: 552−558, doi: 10.1182/hematology.2021000321.
