Tromboprofylaxe jako běžná součást péče o rizikové nemocné vyžadující hospitalizaci: ano, či ne?

Záludnost VTE spočívá v podcenění rizika

Venózní tromboembolismus (VTE) patří mezi preventabilní příčiny zvýšené morbidity, ale bohužel také mortality u nemocných vyžadujících hospitalizaci. Dle publikovaných prací má až 42 % hospitalizovaných nemocných středně vysoké až vysoké riziko rozvoje VTE. Data z pitev naznačují, že VTE přispívá k více než 10 % úmrtí osob vyžadujících hospitalizaci. V mnoha případech VTE ani před úmrtím nebyl diagnostikován. Přestože se jedná o časté, v mnoha případech život ohrožující onemocnění u pacientů hospitalizovaných pro jiné onemocnění, stanovení přítomnosti či rizika VTE, respektive zahájení prevence nebývá v rámci hospitalizace vždy adekvátní a dostatečné.

Tromboprofylaxe, nejčastěji s využitím nízkomolekulárních heparinů (LMWH), je dle řady klinických studií i zkušeností bezpečnou a efektivní možností prevence VTE, zejména u nemocných s vysokým rizikem.

Izraelské zkušenosti

Retrospektivní studie izraelských autorů zkoumala četnost hodnocení rizika VTE v běžné praxi, podíl pacientů, u nichž by tromboprofylaxe mohla být zvážená, a těch, kteří ji skutečně dostali. Zkoumány byly záznamy osob hospitalizovaných na jednom oddělení (3000 v roce 2013; 1000 v roce 2018). Diagnóza VTE byla stanovená na základě klinického obrazu.

Průměrný věk nemocných činil 67,95 ± 21,56 roku, mírně více bylo žen (52,6 %). Vyloučeni byli nemocní dostávající tromboprofylaxi či běžnou antikoagulaci z jiného důvodu (již před přijetím k hospitalizaci nebo jako součást léčby onemocnění, pro které byli hospitalizováni). Po vyhodnocení důvodů jejich přijetí a jejich stavu bylo zjištěno, že 21 % z nich by bylo vhodných ke zvážení tromboprofylaxe.

Četnost posouzení rizika VTE signifikantně narostla poté, co se stalo v roce 2016 součástí tzv. národních parametrů kvality péče v Izraeli. Podíl skutečně léčených pacientů ze všech vhodných k podání tromboprofylaxe byl ovšem stále nízký (22 % v roce 2013; 46 % v roce 2018). Nemocní, kteří dostávali tromboprofylaxi, byli v těžším stavu, tedy objektivně nemocnější ve srovnání s pacienty, kteří by dle hodnocení míry rizika měli tromboprofylaxi dostat, ale nebyla jim předepsána. Míra výskytu symptomatického VTE byla nízká (do 0,55 %). Nebylo zaznamenáno žádné závažné krvácení po podání LMWH.

Závěr

Autoři konstatují, že navzdory tomu, že asi u pětiny nemocných vyžadujících hospitalizaci na interních odděleních by bylo vhodné zvážit podání tromboprofylaxe, skutečný podíl nemocných dostávajících tuto profylaxi je nižší a často je léčba zahájena až u velmi nemocných pacientů. Je třeba významně zvýšit úsilí o identifikaci všech pacientů, kteří mají vysoké riziko rozvoje VTE, a toto hodnocení by se mělo stát standardní součástí péče. V případě identifikace takového nemocného je na místě velmi důkladně zvážit přínosy a potenciální rizika tromboprofylaxe, zejména s ohledem na morbiditu a mortalitu spojenou s touto potenciálně preventabilní komplikací. 

(eza)

Zdroj:

Mahlab-Guri K., Shaher Otman M., Replianski N. et al. Venous thromboembolism prophylaxis in patients hospitalized in medical wards. A real life experience. Medicine (Baltimore) 2020 Feb; 99 (7): e19127, doi: 10.1097/MD.0000000000019127.