Prediktivní skóre pro určení rizika žilní trombózy u onkologických pacientů

Riziko VTE u onkologických pacientů

Symptomatická VTE se vyskytuje přibližně u 3 % ambulantně léčených onkologických pacientů s nádorem ovarií, prsu, plic nebo s kolorektálním karcinomem (CRC). Incidence je však až 6× vyšší u pacientů podstupujících chemoterapii nebo v pokročilém stadiu onemocnění. Tato míra rizika není důvodem k univerzálně aplikované tromboprofylaxi, proto je zásadní objektivní stratifikace a identifikace vysoce rizikových pacientů indikovaných pro tromboprofylaktickou léčbu.

Khoranovo skóre a jeho limitace

Jediný v současnosti dostupný RAM (risk assessment model) pro VTE u této skupiny pacientů vyvinuli Khorana et al. na základě post-hoc analýzy databáze registru Awareness of Neutropenia in Chemotherapy Study Group. Khoranovo skóre vychází z hladiny hemoglobinu, počtu destiček a leukocytů měřených před zahájením chemoterapie, což komplikuje jeho použití pro monitorování pacientů v průběhu léčby. Navíc je toto skóre v případě nádorů plic, ovarií a CRC nepřesné: ve studii SAVE-ONCO, sledující účinnost semuloparinu v primární tromboprofylaxi u onkologických pacientů, nebylo pomocí něj v asi 70 % případů správně predikováno riziko VTE.

Studie COMPASS-CAT a kritéria zařazení pacientů

Nábor pacientů do multicentrické prospektivní longitudinální neintervenční studie COMPASS-CAT (Prospective Comparison of Methods for thromboembolic risk assessment with clinical Perceptions and AwareneSS in real life patients –⁠ Cancer Associated Thrombosis), jejímž cílem bylo identifikovat relevantní prognostické faktory VTE u pacientů s nádorem prsu, plic, CRC nebo ovarií, probíhal od září 2013 do září 2015. Do sledování bylo zahrnuto 1355 pacientů starších 18 let, u kterých probíhala nebo byla plánována onkologická léčba.

Metodika a průběh studie

V průběhu kontrolních vyšetření ve 3., 6. a 12. měsíci po zařazení do studie proběhla u každého pacienta analýza klinických záznamů s ohledem na výskyt symptomatické VTE, průběh onkologického onemocnění, epizody krvácení a průběh protinádorové léčby. V případě, že bylo u dotyčného na základě těchto vyšetření zjištěno vysoké riziko VTE, byla nasazena tromboprofylaktická léčba a jeho data následně nebyla využita pro konstrukci RAM. Primárním cílem byla objektivně dokumentovaná VTE v podobě hluboké žilní trombózy, plicní embolie, trombózy centrálního žilního katétru, trombózy horních končetin, případně atypická trombóza (např. trombóza mozkových žil).

Rizikové faktory, ze kterých byl odvozen RAM, byly vybrány na základě klinické závažnosti a s ohledem na fakt, že pro zachování jednoduchosti ambulantně používaného modelu mělo být pro jeho odvození použito méně než 10 rizikových faktorů. Pro srovnání výchozích hodnot pro kvalitativní proměnné mezi skupinou pacientů, u níž se rozvinula VTE, a skupinou, u které se symptomatická VTE neprojevila, byl použit chí-kvadrátový test, v případě kvantitativních proměnných Studentův t-test. Výskyt VTE v některé z definovaných forem byl označen jako závislá proměnná. Následná univariační analýza umožnila identifikovat nezávislé proměnné asociované s rizikem VTE, pomocí multivariační logistické regrese byl kvantifikován efekt nezávislých proměnných na riziko VTE.

Výsledky a sestavení skórovacího systému

Signifikantní asociace s rozvojem VTE byla pomocí univariační analýzy prokázána u těchto faktorů: nadváha/obezita (poměr šancí [OR] 1,80 vs. normální váha; 95% CI 0,98–2,55; p = 0,04), hospitalizace v průběhu předchozích 3 měsíců (OR 3,64; 95% CI 1,62–6,82; p < 0,001), přítomnost minimálně 1 kardiovaskulárního rizikového faktoru (OR 3,02; 95% CI 1,41–7,22; p < 0,007).

Mezi další rizikové faktory patří podle provedené univariační analýzy stanovení diagnózy v předchozích 6 měsících, VTE v osobní anamnéze, metastatické onemocnění, hormonální onkologická léčba a chemoterapie obsahující antracykliny. Z laboratorních hodnot bylo riziko prokázáno jenom pro pacienty s počtem trombocytů > 350 × 10⁹/l.

Rovnice, která byla výsledkem multivariační analýzy, byla následně převedena na celočíselný skórovací systém. Skóre ≥ 7 je asociováno s vysokým, skóre 0–6 s nízkým/středním rizikem VTE. Incidence VTE u takto identifikované vysoce rizikové skupiny činí 13 %, u skupiny se středním/nízkým rizikem pak 1,7 %.

Negativní prediktivní hodnota tohoto skórovacího systému dosahuje 98 %, pomocí tohoto systému tedy lze spolehlivě identifikovat pacienty s nízkým či středním rizikem. Pozitivní prediktivní hodnota skórovacího systému činí 13 %, specificita 52 % a senzitivita 88 %.

Závěr

Model COMPASS-CAT umožňuje spolehlivě identifikovat ambulantně léčené onkologické pacienty s vysokým, respektive středním a nízkým rizikem rozvoje VTE. Jeho jedinečnost spočívá ve vyhodnocení snadno zjistitelných faktorů, které jsou asociovány s rozvojem onemocnění, jeho léčbou i dalšími komorbiditami pacientů.

COMPASS-CAT umožňuje odhadnout míru rizika VTE u pacientů s nejčastějšími typy solidních nádorů, a to i po zahájení chemoterapie. To umožňuje reevaluaci rizika VTE v průběhu léčby. Vzhledem k tomu, že VTE je u této skupiny pacientů častou příčinou morbidity, má COMPASS-CAT potenciál výrazně zefektivnit ambulantní onkologickou péči a zlepšit kvalitu života pacientů.

(alz)

Zdroj: Gerotziafas G. T., Taher A., Abdel-Razeq H. et al. A predictive score for thrombosis associated with breast, colorectal, lung, or ovarian cancer: the prospective COMPASS-Cancer-Associated Thrombosis study. Oncologist 2017; May 26, pii: theoncologist.2016-0414, doi: 10.1634/theoncologist.2016-0414 [Epub ahead of print].