Pacienti s primárním intracerebrálním krvácením mají prokazatelně zvýšené riziko žilní tromboembolie. Ukazuje se, že bez preventivních opatření se hluboká žilní trombóza vyskytne asi u poloviny nemocných s CMP (47−53 %) a 3−16 % z nich zemře na plicní embolii. Zvláště u těch, kteří mají hemiparézu/hemiplegii, je riziko rozvoje tromboembolické nemoci velmi vysoké (75 %). TEN představuje potenciálně smrtelnou komplikaci vstupující do klinického stavu, který už sám o sobě ohrožuje život pacienta, a zvyšuje měsíční fatalitu z 35 na 52 %.
Tromboembolická nemoc po primárním intracerebrálním krvácení zhoršuje prognózu pacienta. Časné podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) z důvodu prevence TEN ovšem teoreticky může zvětšit velikost hematomu, zatímco pozdní podání může snížit účinnost z hlediska prevence tromboembolie.
Na základě randomizovaných kontrolovaných studií je v amerických i evropských doporučených postupech k prevenci tromboembolické nemoci u pacientů s čerstvou cévní mozkovou příhodou doporučována intermitentní pneumatická komprese spolu s dlouhými kompresními punčochami a LMWH. Ovšem tyto doporučené postupy staví na studiích s malými kohortami probandů a heterogenním přístupem k diagnóze CMP, bez omezení pouze na intracerebrální krvácení. Proto zůstávala otázka načasování podání nízkomolekulárního heparinu u pacientů s tříštivým mozkovým krvácením nejasná.
Recentně proběhla ve Finsku multicentrická dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie, jejímž cílem bylo definování správného načasování aplikace nízkomolekulárního heparinu v prevenci tromboembolické nemoci u pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou a paretickou dolní končetinou. Autoři se zcela prakticky zaměřili na zodpovězení otázky, které z rizik (zvětšení hematomu v souvislosti s LMWH vs. tromboembolická komplikace) ohrožuje nemocného více.
Zařazeni byli pacienti starší než 18 let a s paretickou dolní končetinou přijatí na pohotovost do 12 hodin po nástupu symptomatického intracerebrálního krvácení. Byli randomizováni do 2 skupin: probandi v enoxaparinové skupině dostávali 20 mg tohoto léčiva 2× denně od 24 hodin po přijetí k hospitalizaci, zatímco v placebové skupině bylo aktivní léčivo podáváno až od 72. hodiny po přijetí. Oběma skupinám byly okamžitě aplikovány i pneumatické kompresní punčochy. Pacienti byli vyšetřováni na přítomnost hluboké žilní trombózy a hemoragických komplikací 1 den po vstupu do studie a znovu před propuštěním.
Do studie vstoupilo 139 pacientů. Pouze u 3 z nich se rozvinula hluboká žilní trombóza, z toho 1 byl ve skupině, jíž byl enoxaparin podáván časně, a 2 ve skupině, která ho začala dostávat až po 72 hodinách. Plicní embolii nerozvinul žádný z účastníků studie. Výskyt tromboembolických příhod (p = 0,901), riziko zvětšení hematomu (p = 0,927) ani celkový klinický výsledek (p = 0,904) se mezi skupinami významně nelišily.
Podávání enoxaparinu v dávce 40 mg denně pro prevenci tromboembolie u pacientů se spontánním intracerebrálním krvácením je bezpečné bez ohledu na to, jestli bylo započato 24, nebo 72 hodin po krvácení. Časné podání enoxaparinu není spojené s rizikem zvětšení prokrváceného ložiska.
(pez)
Zdroj:
Qian C., Huhtakangas J., Juvela S. et al. Early vs. late enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with ICH: a double blind placebo controlled multicenter study. Clin Neurol Neurosurg 2021 Mar; 202: 106534, doi: 10.1016/j.clineuro.2021.106534.
