Z hlediska patofyziologie se v rozvoji TEN uplatňuje především hyperkoagulační stav související s pokročilým věkem pacienta. Chronický zánět a změny v mikrocirkulaci a buněčné signalizaci taktéž zvyšují riziko rozvoje hluboké žilní trombózy. Pro starší pacienty je navíc typická venostáza jako důsledek snížené mobility a přítomnost dalších komorbidit (CHOPN, ICHS, chronické srdeční selhání, malignity, fraktury). Poškození tkání v souvislosti s chirurgickým zákrokem je potom dostatečným vyvolávajícím faktorem, jenž vede k rozvoji TEN.
Významnou roli v prevenci TEN hraje časná mobilizace nemocných, co nejdříve po operačních výkonech. Starší pacienti vyžadují intenzivní pomoc a podporu fyzioterapeutů a rehabilitačních pracovníků, a to i v rámci návratu k běžným denním činnostem. Mezi metody mechanické profylaxe patří především elastická komprese dolních končetin. Výhody komprese spočívají bezpochyby v její účinnosti, snadné použitelnosti a nízké ceně. Nezbytné je však individuální přizpůsobení potřebám každého pacienta. Zvláště u geriatrických nemocných může dojít ke snadnému rozvoji kožních změn, ragád, nekróz a vředů, ve vzácnějších případech i ke vzniku kompartmentového syndromu s útlakem nervových a cévních struktur.
Pro farmakologickou profylaxi TEN bývají často využívány nízkomolekulární hepariny (LMWH), které prokazatelně snižují riziko rozvoje TEN až o 70 %. V účinnosti se přibližně shodují s nefrakcionovaným heparinem (UFH), stačí je však podávat pouze v 1 denní dávce, lze lépe odhadnout jejich farmakokinetiku a jejich podávání je spojeno s nižším rizikem vzniku heparinem indukované trombocytopenie. Proto LMWH patří mezi léky 1. volby v profylaxi TEN u chirurgických pacientů. Lze rovněž využít syntetický pentasacharid fondaparinux, popřípadě warfarin. Nevýhodami warfarinu jsou však pozdější nástup účinku, nutnost monitorování INR, četné lékové a potravinové interakce a zvýšené riziko krvácení. Využití nových perorálních antikoagulancií (NOACs) může být výhodné především u pacientů vyžadujících dlouhodobější profylaxi.
Pro geriatrické pacienty bývá typická snížená funkce ledvin a změny ve farmakokinetice heparinů mohou vést ke zvýšenému riziku krvácení. Proto je často nutná úprava jejich dávky. Například enoxaparin se běžně používá v dávce 2000 IU 1× denně u pacientů se středním rizikem TEN a v dávce 4000 IU 1× denně u pacientů s vysokým rizikem. Při poklesu glomerulární filtrace (GF) pod 50 ml/min je doporučeno pečlivé klinické monitorování, úprava dávky však není nutná. K úpravě přistupujeme až při GF < 30 ml/min, kdy při profylaxi podáváme dávku 2000 IU 1× denně. U pacientů v terminálním stadiu onemocnění ledvin (GF < 15 ml/min) je enoxaparin kontraindikovaný.
Profylaktické podávání antikoagulancií by mělo trvat 7–10 dní u pacientů se středním rizikem TEN. V případě vysoce rizikových chirurgických výkonů v oblasti břicha a malé pánve je vhodné tromboprofylaxi prodloužit až na 4 týdny. První dávka enoxaparinu se podává 12 hodin před zahájením výkonu a další následuje 12 hodin po operaci.
Mezi absolutní kontraindikace profylaxe TEN patří krvácivé poruchy, aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácení (peptický vřed, nedávná hemoragická CMP, selhání jater), trombocytopenie < 60 × 109/l a hypersenzitivita na heparin. U pacientů starších 65 let se zdvojnásobuje riziko krvácivých komplikací při podávání perorálních antikoagulancií.
Farmakologická profylaxe prokazatelně a výrazně snižuje riziko rozvoje TEN. U geriatrických pacientů je však nutné věnovat pozornost změnám probíhajícím ve stárnoucím organismu. Snížená funkce orgánů, komorbidity a polypragmazie mohou vést k těžko řešitelným krvácivým komplikacím. Správná individualizace terapie, tedy její přizpůsobení potřebám konkrétního pacienta, pomůže výrazně snížit mortalitu nejen v perioperačním období.
(kali)
Zdroj: Delimpalta C., Ponchietti L. Thromboprophylaxis in elderly surgical patients: current state and future considerations. Chirurgia 2017; 112 (6): 664–672, doi: 10.21614/chirurgia.112.6.664.
