Enoxaparin je nízkomolekulární heparin (LMWH), který se používá pro prevenci a léčbu žilního tromboembolismu (TEN). Pacienti s vysokým indexem tělesné hmotnosti (BMI) mají vyšší riziko předávkování, neboť farmakokinetika v této populaci není dobře definovaná. Distribuční objem enoxaparinu je podobný objemu krevní plazmy a léčivo se nedistribuuje do tukové tkáně.
Standardní doporučené dávkování enoxaparinu pro léčbu TEN je 1 mg/kg 2× denně. Česká angiologická společnost ČLS JEP doporučuje u extrémně obézních pacientů monitorovat klinickou hladinu LMWH pomocí stanovení hladiny anti-Xa, která by při léčbě TEN měla být v rozmezí obvykle 0,6–1,2 IU/ml při aplikaci 2× denně. Stanovení se provádí 3−4 hodiny po aplikaci LMWH.
Názory zahraničních odborných společností na optimální dávkování u obézních pacientů se mezi sebou liší. Data z klinických studií naznačují, že standardní dávkování může u obézních pacientů vést k supraterapeutickým dávkám.
Retrospektivní analýza dat 102 pacientů s BMI ≥ 40 kg/m2, kteří byli léčeni v Nemocnici Johnse Hopkinse v americkém Baltimoru, hodnotila výskyt krvácení v průběhu léčby enoxaparinem. Průměrná úvodní dávka enoxaparinu byla 1,0 ± 0,1 mg/kg, průměrná ukončovací dávka pak 0,9 ± 0,2 mg/kg. Incidence krvácení činila 4,9 %, průměrná dávka enoxaparinu u pacientů, kteří krváceli, byla 0,7 ± 0,1 mg/kg. Pacienti, u kterých se vyskytlo krvácení, měli oproti těm bez výskytu krvácení vyšší BMI (průměrně 51,6 vs. 48,0 kg/m2). U 71 pacientů byla dostupná vstupní hodnota anti-Xa, u 59,2 % byla tato hodnota vyhodnocena jako supraterapeutická.
Autoři uzavírají, že zahajovací dávka enoxaparinu 1 mg/kg může být u obézních pacientů příliš vysoká. Data z této studie však neumožňují činit závěry týkající se optimální dávky.
Retrospektivní observační studie australských lékařů z Královské nemocnice v Perthu porovnávala data 47 obézních pacientů léčených pro TEN (medián BMI 36,3 kg/m2) podle dávkovacího protokolu se stratifikací dle BMI a 46 obézních pacientů (medián hmotnosti 160 kg), jimž byla podávána tromboprofylaxe, s daty 20 neobézních kontrol. Pro vyhodnocení účinnosti enoxaparinu bylo použito stanovení hladiny anti-Xa.
Mediánu cílové hladiny anti-Xa 0,79 IU/ml bylo dosaženo u 58 % obézních pacientů léčených pro TEN, snížení dávky bylo nutné u 25 % nemocných, zvýšení dávky u 16 %. U 10 % pacientů se vyskytlo krvácení s mírným průběhem, u 2 % závažná krvácivá příhoda a u 2 % došlo k žilní tromboembolii.
Tromboprofylaxe byla obézním pacientům podávána v dávce 40 mg 2× denně, cílové hladiny anti-Xa 0,22 IU/ml se podařilo dosáhnout u 59 % pacientů. U 2 % bylo pozorováno mírné krvácení, k závažnému krvácení ani tromboembolickým příhodám nedošlo. Neobézním pacientům z kontrolní skupiny byl podáván enoxaparin v dávce 40 mg 2× denně, tromboembolické příhody se u nich nerozvinuly a u 5 % pacientů bylo pozorováno mírné krvácení.
Dávkovací režim enoxaparinu při léčbě TEN stratifikovaný podle BMI může být u obézních pacientů bezpečnou a účinnou cestou, poměrně zásadní je stanovení hladin anti-Xa k posouzení účinnosti i jako prevence před předávkováním. Tromboprofylaxe 40 mg enoxaparinu 2× denně byla u obézních pacientů účinná v prevenci tromboembolické příhody bez nadměrného krvácení.
(este)
Zdroje:
1. Berger O., Sebaaly J., Crawford R. et al. Evaluation of a treatment-dose enoxaparin protocol for patients with obesity. J Pharm Pract 2021 Jun 10: 8971900211022300, doi: 10.1177/08971900211022300.
2. Martin A. M., Polistena P., Mahmud A. et al. Optimal enoxaparin dosing strategies for venous thromboembolism prophylaxis and treatment of high body weight patients. Thromb Res 2021; 207: 116−122, doi: 10.1016/j.thromres.2021.09.002.
3. Hirmerová J., Karetová D., Malý R. a kol. Akutní žilní trombóza. Doporučený postup. Česká angiologická společnost ČSL JEP, 2020. Dostupné na: www.angiology.cz/Angiology/media/system/guidelines/DP_CAS_akutni_zilni_tromboza_2020.pdf
