Pacienti po velkých ortopedických a traumatologických výkonech jsou ve vysokém riziku tromboembolické nemoci. Týká se to zejména osob podstupujících náhradu kyčelního a kolenního kloubu nebo pacientů s frakturou proximálního femuru a závažným poraněním dolní končetiny. Rutinní nasazení farmakologické tromboprofylaxe, například nízkomolekulárními hepariny, je v těchto případech v současnosti zlatým standardem peroperační péče.
Tromboembolická nemoc (TEN) představuje jednu z nejčastějších komplikací po velkých ortopedických a traumatologických výkonech. Bez použití jakékoliv metody tromboprofylaxe dosahuje u hospitalizovaných pacientů po velkých ortopedických výkonech incidence hluboké žilní trombózy 40–60 % a incidence fatální plicní embolie 2–3 %, po operacích pro frakturu proximálního femuru dokonce až 7 %.
Etiopatogeneze TEN je u těchto pacientů komplexní, mezi rizikové faktory patří použití turniketu během operačního výkonu, imobilizace v peroperačním období, poranění vaskulárního endotelu během operačního výkonu, zvýšení hladiny tromboplastinu po traumatu a zvýšení hyperkoagulačního stavu v důsledku použití polymethylmethakrylátového kostního cementu.
Zavedením mechanické a farmakologické tromboprofylaxe do rutinní péče bylo dosaženo prokázaného snížení rizika hluboké žilní trombózy nejméně o 50 % se sporadickým výskytem případů plicní embolie. V rámci farmakologické tromboprofylaxe je v současnosti dostupná řada profylaktických léků z různých skupin. Podle aktuálních doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) je po implantaci totální endoprotézy kyčle a kolene a po operaci fraktury proximálního femuru preferováno podávání nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Ostatní metody farmakologické tromboprofylaxe jsou doporučeny jako alternativní terapie.
Podávání LMWH představuje jednu z modalit farmakologické tromboprofylaxe také podle aktualizovaných doporučených postupů České angiologické společnosti ČLS JEP (ČAS), které byly publikovány v roce 2020. Doporučení ACCP a ČAS se v indikacích a způsobech podávání tromboprofylaxe do značné míry shodují.
V rámci implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu by měla být zahájena profylaxe LMWH buď nejméně 12 hodin před operací, nebo nejméně 12 hodin po jejím ukončení. Podávána by měla být každých 24 hodin po dobu 28–35 dnů. Podle ČAS je doporučení určeno pro nemocné s tělesnou hmotností 40–100 kg a clearance kreatininu ≥ 30 ml/min. U pacientů s parametry mimo tyto meze je vyžadována úprava dávek nebo využití alternativní možnosti prevence tromboembolické nemoci. Výhodou nízkomolekulárních heparinů je možnost ponechání epidurálního katétru v pooperačním období.
Stejná doporučení platí i pro fraktury proximálního femuru. Podle ČAS by v případě odložení operačního výkonu měla být léčba LMWH zahájena ihned po přijetí do nemocnice a optimální odstup operace od poslední dávky LMWH by měl být přibližně 12 hodin.
Při implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu je doporučení pro podávání LMWH shodné jako u kyčelního kloubu, pouze délka podávání činí obvykle 14 dnů. Prolongovaná profylaxe je doporučena u pacientů s anamnézou prodělané TEN nebo při kumulaci dalších rizikových faktorů trombózy. Doporučení ACCP upřednostňují LMWH při implantaci totální endoprotézy kyčle i kolene před užíváním jiných antikoagulancií.
Podle doporučení ČAS je u pacientů po velkém ortopedickém traumatu s aktivním krvácením nebo vysokým rizikem krvácení nejprve doporučeno použít mechanické prostředky tromboprofylaxe. LMWH by měly začít být podávány po odeznění rizika velkého krvácení. Profylaxe LMWH by měla pokračovat až do propuštění z nemocnice, a to včetně pobytu v rehabilitačním zařízení. Při přetrvávající imobilitě je pak doporučeno pokračovat v profylaxi LMWH nebo warfarinem i v následném období.
V případě poranění míchy s neúplnou míšní lézí je podle doporučení ČAS třeba provést CT či MRI vyšetření k vyloučení perispinálního hematomu. V případě nálezu hematomu je doporučeno nejprve využít mechanické prostředky tromboprofylaxe. Po ověření stabilizace hematomu pomocí CT/MRI po několika dnech je doporučeno zahájit podávání LMWH. Profylaxe LMWH je také doporučena v případě komplikovaných operací míchy (malignita, anamnéza TEN, slabost dolních končetin), a to 1× denně, přičemž terapie by měla být zahájena den po operačním výkonu. Doporučení ACCP uvádějí jako rizikové faktory také pokročilý věk a přední operační přístup k páteři.
Nízkomolekulární hepariny hrají podle aktuálních zahraničních i tuzemských doporučení důležitou úlohu v prevenci TEN v peroperačním období po velkých ortopedických a traumatologických výkonech. Podle American College of Chest Physicians mají být LMWH upřednostňovány před ostatními třídami antikoagulancií, v doporučeních České angiologické společnosti ČLS JEP představují jednu z plnohodnotných alternativ farmakologické tromboprofylaxe.
(holi)
Zdroje:
1. Flevas D. A., Megaloikonomos P. D., Dimopoulos L. et al. Thromboembolism prophylaxis in orthopaedics: an update. EFORT Open Rev 2018; 3 (4): 136–148, doi: 10.1302/2058-5241.3.170018.
2. Hirmerová D., Karetová D., Malý R. a kol. Akutní žilní trombóza: současný stav prevence, diagnostiky a léčby. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP. Aktualizace 2020. Česká angiologická společnosti ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.angiology.cz/Angiology/media/system/guidelines/DP_CAS_akutni_zilni_tromboza_2020.pdf
