Klinická doporučení WHO pro péči o pacienty s těžkou akutní respirační infekcí při suspektním COVID-19

6. 4. 2020

Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala klinická doporučení pro péči o pacienty se závažnou akutní respirační infekcí a suspektním onemocněním COVID-19. Vytvořil je multidisciplinární tým lékařů se zkušenostmi s léčbou pacientů s COVID-19 a dalšími virovými infekcemi (včetně SARS, MERS), sepsí a ARDS. Jejich cílem je maximálně zvýšit naději na přežití pacientů s těžkým průběhem COVID-19 a umožnit porovnání zkoušených terapeutických intervencí v randomizovaných kontrolovaných studiích. Přinášíme souhrn doporučení pro dospělé pacienty.

Inzerce

Průběh COVID-19

Onemocnění COVID-19 vyvolané novým koronavirem SARS-CoV-2 probíhá u většiny infikovaných jako mírné a nekomplikované. Zhruba u 14 % nemocných je nutná hospitalizace a podávání kyslíku a 5 % vyžaduje péči na JIP. COVID-19 může být komplikováno syndromem akutní dechové tísně (ARDS), sepsí, septickým šokem a multiorgánovým selháním. Rizikové faktory úmrtí zahrnují vyšší věk, přítomnost komorbidit, vyšší skóre SOFA (hodnocení postupného selhávání orgánů) a hlavinu D-dimerů > 1 µg/l při přijetí do nemocnice.

Opatření k prevenci a kontrole infekce ve zdravotnickém zařízení

U všech pacientů se suspektním COVID-19 je nutné provést screening a izolovat je při prvním kontaktu se zdravotním systémem (maska, oddělené prostory, rozestup mezi nemocnými ≥ 1 m). Okamžitě se zavádí opatření k prevenci a kontrole infekce – hygiena rukou, ochranné pomůcky pro personál s přímým i nepřímým kontaktem (tělesné tekutiny nemocného), prevence poranění ostrým předmětem, bezpečná likvidace odpadu, dezinfekce vybavení a prostor.

Odběr vzorků

Doporučen je odběr krve na kultivaci bakteriálních původců pneumonie a sepse, odběr vzorků z horních cest dýchacích (nazofarynx, orofarynx) a při negativitě výsledků a přetrvávajícím podezření odběr vzorků z dolních cest dýchacích (expektorát, endotracheální aspirát, bronchoalveolární laváž) ke stanovení SARS-CoV-2 (pomocí RT-PCR) a bakteriálních kmenů. U hospitalizovaných pacientů s potvrzeným COVID-19 je doporučeno opakovat stěry z horních a dolních dýchacích cest. Propuštění z nemocnice je možné poté, co jsou negativní výsledky 2 stěrů odebraných s odstupem ≥ 24 hodin. Medián doby přetrvávající detekce DNA viru u přeživších pacientů je 20 dní (interkvartilní rozmezí 17–24 dní, maximální popsaná doba vylučování viru je 37 dní).

Léčba pacientů s mírným průběhem COVID-19

Doporučena je pouze symptomatická léčba antipyretiky a poučení pacientů o příznacích těžkého průběhu COVID-19, při jejichž výskytu mají okamžitě vyhledat lékařskou péči prostřednictvím národního referenčního systému.

Léčba pacientů s těžkým průběhem COVID-19

Oxygenoterapie

Kyslíkovou terapii je třeba zahájit okamžitě u pacientů s ARDS, hypoxémií nebo šokem, s cílem > 94 %. Nutné je pečlivé monitorování známek progrese respiračního selhání a sepse a okamžitá intervence.

Léčba průvodních infekcí

U pacientů se sepsí je nutné co nejdříve (do 1 hodiny po prvním vyšetření) empiricky nasadit antibiotika proti všem pravděpodobným patogenům vyvolávajícím akutní respirační infekce a sepsi. Antibiotika se postupně vysazují podle výsledků mikrobiologického vyšetření a klinického stavu.

Léčba ARDS

Pokud selhává standardní oxygenoterapie, připravte umělou plicní ventilaci (UPV). Endotracheální intubaci má provádět zkušený zdravotník vybavený ochrannými pomůckami. Použijte nižší dechový objem (4–8 ml/kg) a nižší inspirační tlak (< 30 cmH2O). U pacientů s těžkým ARDS je po dobu 12–16 hodin denně doporučena UPV v leže na břiše. U nemocných bez hypoperfuze tkání je doporučena konzervativní tekutinová terapie. V případě středně těžkého až těžkého ARDS je doporučen vyšší pozitivní tlak na konci exspiria (PEEP). Není rutinně nutná kontinuální neuromuskulární blokáda. U pacientů s refrakterní hypoxémií při UPV zvažte mimotělní membránovou oxygenoterapii (ECMO).

Prevence komplikací

S cílem snížit počet dnů na UPV je doporučeno denně přehodnotit možnost spontánního dýchání a minimalizovat kontinuální a intermitentní sedaci.

V prevenci pneumonie spojené s UPV je třeba upřednostnit perorální intubaci, uložit pacienta do nakloněné polohy (30–45°), používat uzavřený odsávací systém, nový ventilační okruh u každého pacienta a měnit ho pouze, pokud je zašpiněný nebo poškozený; výměník tepla a vlhkosti potom vyměňovat při poškození, zašpinění nebo každých 5–7 dnů.

Ke snížení rizika žilní tromboembolie je doporučena farmakologická profylaxe (nejlépe nízkomolekulární heparin). Je-li kontraindikovaná, pak mechanická profylaxe.

Riziko infekce krevního řečiště při zavedení katétru lze minimalizovat dodržováním zásad sterilního zavedení (odškrtávací seznam) a každodenním přehodnocením možnosti odstranění katétru.

Pacienta je třeba každé 2 hodiny polohovat, aby se předešlo proleženinám.

prevenci stresových vředů GIT je třeba zahájit do 24–48 hodin po přijetí enterální výživu a u pacientů s rizikovými faktory (UPV > 48 hod, koagulopatie, náhrada funkce ledvin, onemocnění jater, vyšší skóre SOFA, mnohočetné komorbidity) podávat antagonisty receptorů H2 nebo inhibitory protonové pumpy. Doporučena je časná mobilizace pacientů, jakmile je to bezpečné.

Léčba septického šoku

Při suspektní nebo potvrzené infekci je šok definován jako potřeba vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg, kdy laktát je ≥ 2 mmol/l a není přítomná hypovolémie. Při resuscitaci podejte 250–500 ml krystaloidu jako rychlý bolus v prvních 15–30 minutách. Pokud tento postup není úspěšný nebo je zjištěno objemové přetížení, podávání tekutin snižte či vysaďte. Jestliže šok přetrvává, podávejte vazopresory k cílovému MAP ≥ 65 mmHg. Není-li k dispozici centrální katétr, lze vazopresory podat i. v. do velké periferní žíly při monitorování známek extravazace a lokální nekrózy. Pokud dále přetrvávají známky nedostatečné perfuze a srdeční dysfunkce, zvažte inotropika, např. dobutamin.

Pomocná léčba

Rutinní podávání kortikosteroidů není v léčbě virové pneumonie doporučeno.

Plné znění doporučení

Doporučení obsahují také postupy u dětí a těhotných žen a v plném znění jsou dostupná v angličtině na webové adrese:

www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

(zza)

Zdroj: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. WHO, 2020 Mar 13.



Štítky
Angiologie Gynekologie a porodnictví Hematologie a transfuzní lékařství Chirurgie všeobecná Interní lékařství Onkologie Ortopedie Traumatologie Urologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×