Onemocnění COVID-19 vyvolané novým koronavirem SARS-CoV-2 probíhá u většiny infikovaných jako mírné a nekomplikované. Zhruba u 14 % nemocných je nutná hospitalizace a podávání kyslíku a 5 % vyžaduje péči na JIP. COVID-19 může být komplikováno syndromem akutní dechové tísně (ARDS), sepsí, septickým šokem a multiorgánovým selháním. Rizikové faktory úmrtí zahrnují vyšší věk, přítomnost komorbidit, vyšší skóre SOFA (hodnocení postupného selhávání orgánů) a hlavinu D-dimerů > 1 µg/l při přijetí do nemocnice.
U všech pacientů se suspektním COVID-19 je nutné provést screening a izolovat je při prvním kontaktu se zdravotním systémem (maska, oddělené prostory, rozestup mezi nemocnými ≥ 1 m). Okamžitě se zavádí opatření k prevenci a kontrole infekce – hygiena rukou, ochranné pomůcky pro personál s přímým i nepřímým kontaktem (tělesné tekutiny nemocného), prevence poranění ostrým předmětem, bezpečná likvidace odpadu, dezinfekce vybavení a prostor.
Doporučen je odběr krve na kultivaci bakteriálních původců pneumonie a sepse, odběr vzorků z horních cest dýchacích (nazofarynx, orofarynx) a při negativitě výsledků a přetrvávajícím podezření odběr vzorků z dolních cest dýchacích (expektorát, endotracheální aspirát, bronchoalveolární laváž) ke stanovení SARS-CoV-2 (pomocí RT-PCR) a bakteriálních kmenů. U hospitalizovaných pacientů s potvrzeným COVID-19 je doporučeno opakovat stěry z horních a dolních dýchacích cest. Propuštění z nemocnice je možné poté, co jsou negativní výsledky 2 stěrů odebraných s odstupem ≥ 24 hodin. Medián doby přetrvávající detekce DNA viru u přeživších pacientů je 20 dní (interkvartilní rozmezí 17–24 dní, maximální popsaná doba vylučování viru je 37 dní).
Doporučena je pouze symptomatická léčba antipyretiky a poučení pacientů o příznacích těžkého průběhu COVID-19, při jejichž výskytu mají okamžitě vyhledat lékařskou péči prostřednictvím národního referenčního systému.
Kyslíkovou terapii je třeba zahájit okamžitě u pacientů s ARDS, hypoxémií nebo šokem, s cílem > 94 %. Nutné je pečlivé monitorování známek progrese respiračního selhání a sepse a okamžitá intervence.
U pacientů se sepsí je nutné co nejdříve (do 1 hodiny po prvním vyšetření) empiricky nasadit antibiotika proti všem pravděpodobným patogenům vyvolávajícím akutní respirační infekce a sepsi. Antibiotika se postupně vysazují podle výsledků mikrobiologického vyšetření a klinického stavu.
Pokud selhává standardní oxygenoterapie, připravte umělou plicní ventilaci (UPV). Endotracheální intubaci má provádět zkušený zdravotník vybavený ochrannými pomůckami. Použijte nižší dechový objem (4–8 ml/kg) a nižší inspirační tlak (< 30 cmH2O). U pacientů s těžkým ARDS je po dobu 12–16 hodin denně doporučena UPV v leže na břiše. U nemocných bez hypoperfuze tkání je doporučena konzervativní tekutinová terapie. V případě středně těžkého až těžkého ARDS je doporučen vyšší pozitivní tlak na konci exspiria (PEEP). Není rutinně nutná kontinuální neuromuskulární blokáda. U pacientů s refrakterní hypoxémií při UPV zvažte mimotělní membránovou oxygenoterapii (ECMO).
S cílem snížit počet dnů na UPV je doporučeno denně přehodnotit možnost spontánního dýchání a minimalizovat kontinuální a intermitentní sedaci.
V prevenci pneumonie spojené s UPV je třeba upřednostnit perorální intubaci, uložit pacienta do nakloněné polohy (30–45°), používat uzavřený odsávací systém, nový ventilační okruh u každého pacienta a měnit ho pouze, pokud je zašpiněný nebo poškozený; výměník tepla a vlhkosti potom vyměňovat při poškození, zašpinění nebo každých 5–7 dnů.
Ke snížení rizika žilní tromboembolie je doporučena farmakologická profylaxe (nejlépe nízkomolekulární heparin). Je-li kontraindikovaná, pak mechanická profylaxe.
Riziko infekce krevního řečiště při zavedení katétru lze minimalizovat dodržováním zásad sterilního zavedení (odškrtávací seznam) a každodenním přehodnocením možnosti odstranění katétru.
Pacienta je třeba každé 2 hodiny polohovat, aby se předešlo proleženinám.
V prevenci stresových vředů GIT je třeba zahájit do 24–48 hodin po přijetí enterální výživu a u pacientů s rizikovými faktory (UPV > 48 hod, koagulopatie, náhrada funkce ledvin, onemocnění jater, vyšší skóre SOFA, mnohočetné komorbidity) podávat antagonisty receptorů H2 nebo inhibitory protonové pumpy. Doporučena je časná mobilizace pacientů, jakmile je to bezpečné.
Při suspektní nebo potvrzené infekci je šok definován jako potřeba vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg, kdy laktát je ≥ 2 mmol/l a není přítomná hypovolémie. Při resuscitaci podejte 250–500 ml krystaloidu jako rychlý bolus v prvních 15–30 minutách. Pokud tento postup není úspěšný nebo je zjištěno objemové přetížení, podávání tekutin snižte či vysaďte. Jestliže šok přetrvává, podávejte vazopresory k cílovému MAP ≥ 65 mmHg. Není-li k dispozici centrální katétr, lze vazopresory podat i. v. do velké periferní žíly při monitorování známek extravazace a lokální nekrózy. Pokud dále přetrvávají známky nedostatečné perfuze a srdeční dysfunkce, zvažte inotropika, např. dobutamin.
Rutinní podávání kortikosteroidů není v léčbě virové pneumonie doporučeno.
Doporučení obsahují také postupy u dětí a těhotných žen a v plném znění jsou dostupná v angličtině na webové adrese:
(zza)
Zdroj: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. WHO, 2020 Mar 13.
