Jak na prevenci a léčbu tromboembolické nemoci u onkologických pacientů

6. 3. 2021

Malignita je jedním z rizikových faktorů pro vznik tromboembolické nemoci (TEN). Žilní tromboembolie je považována za druhou nejčastější příčinu úmrtí onkologických pacientů, přičemž na prvním místě je samotné nádorové onemocnění. Velmi důležitá je proto optimální léčba, ale i včasná prevence těchto komplikací.

Malignita jako ideální prostředí pro vznik trombů

Patogenetické mechanismy vzniku trombózy jsou obecně shrnuty jako tzv. Wirchovova trias: poškození endotelu cév, stáza krve a hyperkoagulační stav.

Endotel cév bývá u malignit často poškozen v důsledku chemoterapie. Nejvyšší riziko bylo zaznamenáno u pacientů s nádorovým onemocněním žaludku a pankreatu a mezi látky s nejvyšším trombogenním potenciálem patří velmi často využívaná cisplatina.

Ke stáze krve v cévách může docházet v důsledku dehydratace a dále následkem chirurgických výkonů a s nimi související nutné imobilizace pacientů.

Maligní tumory rovněž produkují řadu cytokinů a dalších působků, které mají vliv na funkci koagulační kaskády. Tkáňový faktor je ve větší míře exprimován buňkami nádoru, což platí zejména u karcinomu pankreatu či ovarií. Fyziologicky se na endotelových buňkách nevyskytuje, v případě onkologického onemocnění je však jedním z nejvýznamnějších prokoagulačních faktorů. Maligní tumory produkují rovněž zvýšené množství inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI-1). Důsledkem je redukovaná fibrinolytická aktivita plazmy. Mezi další činitele ovlivňující koagulaci patří například adhezivní molekuly nebo zánětlivé cytokiny.

Další rizikové faktory

Riziko TEN stoupá s věkem pacienta, je také vyšší u žen. Vliv na riziko TEN má rovněž lokalizace a histologický typ tumoru a stadium onemocnění, nejvyšší riziko se pojí s adenokarcinomy pankreatu, plic a trávicího traktu. Výskyt trombóz zvyšuje rovněž přítomnost dlouhodobě zavedených žilních katétrů. Pacienti s anamnézou předchozí epizody tromboembolie mají 6–7× větší riziko výskytu těchto komplikací při maligním onemocnění.

Prevence rozvoje TEN

U onkologických pacientů podstupujících chirurgický výkon byl jednoznačně prokázán přínos tromboprofylaxe, riziko hluboké žilní trombózy pokleslo o polovinu. Další studie ukázaly benefit prodloužené tromboprofylaxe (2–6 týdnů) při chirurgických výkonech pro maligní onemocnění v oblasti břicha a pánve. Výhody podávání tromboprofylaxe u ambulantních pacientů, kteří podstupují chemoterapii, nebyly jednoznačně prokázány.

V rámci profylaxe jsou podávány subkutánní nízkomolekulární hepariny (LMWH), velmi často podávaným zástupcem této lékové skupiny je enoxaparin. Stratifikací rizika lze odhadnout individuální riziko tromboembolie. U pacientů se středním rizikem je doporučena dávka 2000 IU 1× denně po dobu 7–10 dní, u pacientů s vysokým rizikem pak dávka 4000 IU 1× denně. K zahájení podávání by mělo dojít 12 hodin před případnou operací a u pacientů podstupujících výkon v oblasti břicha a pánve by měla profylaxe trvat minimálně 4 týdny. 

Terapie tromboembolie u onkologických pacientů

V léčbě akutních tromboembolických komplikací se povětšinou podává iniciálně LMWH, např. enoxaparin v obvyklé dávce 150 IU/kg 1× denně nebo 100 IU/kg 2× denně. U pacientů s rekurentní tromboembolií během antikoagulační terapie je doporučeno například zaměnit perorální antikoagulans, je-li používáno, za LMWH nebo v případě již užívaného LMWH navýšit jeho dávku o 20–25 %. V porovnání s warfarinem byl u LMWH zaznamenán pokles rizika krvácivých příhod i recidivujících trombóz. Nová, resp. přímá antikoagulancia (DOACs) prokázala ve studiích přibližně stejnou jako účinnost jako LMWH, častěji se však při jejich užívání vyskytovaly krvácivé komplikace. Především se jednalo o krvácení do gastrointestinálního traktu. Podrobné srovnání účinků a rizik NOACs oproti LMWH však bude předmětem dalších studií.

Závěr

Tromboembolická nemoc významně zvyšuje morbiditu a mortalitu onkologicky nemocných pacientů, a má tak nepochybně vliv na celkovou prognózu onemocnění. Prevence a včasná terapie by proto měla být základní součástí péče o tyto pacienty. V současné době jsou nejvyužívanějšími přípravky pro prevenci i léčbu TEN nízkomolekulární hepariny. Porovnání NOACs s LMWH a určení vhodných a bezpečných léků pro specifické skupiny pacientů bude předmětem dalšího výzkumu.

(kali)

Zdroje:
1. Abdol Razak N. B., Jones G., Bhandari M. et al. Cancer-associated thrombosis: an overview of mechanisms, risk factors, and treatment. Cancers (Basel) 2018; 10 (10): 380, doi: 10.3390/cancers10100380.
2. Wang T.-F., Li A., Garcia D. Managing thrombosis in cancer patients. Res Pract Thromb Haemost 2018; 2 (3): 429–438, doi: 10.1002/rth2.12102.



Štítky
Angiologie Gynekologie a porodnictví Hematologie a transfuzní lékařství Chirurgie všeobecná Interní lékařství Onkologie Ortopedie Traumatologie Urologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se