Dle pracovní skupiny španělské Společnosti pro klinickou onkologii, která v přehledové práci shromáždila nejnovější poznatky a doporučení, je rutinní tromboprofylaxe vhodná především u pacientů hospitalizovaných a u těch, kteří podstupují chirurgickou léčbu.
Nádorová onemocnění mohou být mimo jiné doprovázena také poruchami krevní srážlivosti, především venózní tromboembolickou nemocí (VTN). Onkologičtí pacienti s VTN mají horší prognózu a zvýšené riziko mortality. V závislosti na typu nádoru, zvolené léčbě i individuálních faktorech na straně pacienta se incidence VTN pohybuje v rozmezí 0,8‒30 %. Antikoagulační léčba u onkologicky nemocných s VTN s sebou nese vyšší riziko hemoragických komplikací, proto je vhodné zvážit u pacientů preventivní postup – primární tromboprofylaxi –, vždy však za současného posouzení kontraindikací a rizik krvácení.
Mezinárodní guidelines důrazně doporučují prevenci VTN u všech hospitalizovaných pacientů se středním či vysokým rizikem VTN. Také onkologické společnosti (ASCO, ESMO, NCCN a další) doporučují profylaktické podávání antikoagulancií u hospitalizovaných s akutním onemocněním nebo omezenou hybností. Doporučeny jsou nízkomolekulární hepariny, nefrakcionovaný heparin a fondaparinux. Vhodný se jeví např. enoxaparin, který ve studii MEDENOX v dávce 40 mg významně snížil výskyt VTN oproti placebu (5,5 vs. 14,9 %; p < 0,001). Této studie se účastnilo 1102 pacientů, z čehož 14 % tvořili pacienti s nádory.
Pacient s nádorovým onemocněním, který podstupuje chirurgický zákrok, má 2× vyšší riziko fatální plicní embolie než pacient bez nádoru. Ve studii ENDORSE se ukázalo, že pouze 58,5 % rizikových nemocných je adekvátně preventivně zaléčeno. Guidelines ASCO z roku 2013 doporučují tromboprofylaxi u všech pacientů, ačkoli je možné je dle typu zákroku a délky anestezie a imobilizace rozdělit do skupin s odlišnou mírou rizika. Doporučeny jsou nízkomolekulární hepariny a nefrakcionovaný heparin. Léčba by měla trvat minimálně 7‒10 dní, ale je možné zvážit její prodloužení až na 4 týdny, a to u osob, které postoupily velký zákrok v oblasti břicha či pánve a mají i další rizikové faktory (např. obezitu, přítomnost reziduálního nádorového onemocnění, vyšší věk apod.).
Dvě velké metaanalýzy potvrzují, že použití nízkomolekulárních heparinů snižuje u ambulantních pacientů léčených chemoterapií riziko VTN (Cochrane Collaboration group: 3538 pacientů; RR 0,61; 95% CI 0,41‒0,93; SAVE-ONCO studie: > 6000 pacientů; RR 0,57; 95% CI 0,40‒0,81). Ačkoliv guidelines onkologických společností nedoporučují rutinní tromboprofylaxi, jako racionální volbu ji shledávají u rizikových skupin, jako jsou nemocní s pokročilým nádorem pankreatu a pacienti s Khoranovým skóre ≥ 3. Nevhodná je naopak u nemocných s primárními nádory mozku. Doporučeny jsou nízkomolekulární hepariny, nepanuje však shoda, pokud jde o typ, dávkování či délku léčby. Guidelines Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) doporučují 12týdenní podávání a vyšší dávky u pacientů s tumory pankreatu.
Centrální žilní vstup zvyšuje riziko VTN horních končetin, většina příhod však bývá asymptomatická. Podávání warfarinu v monoterapii se v klinických studiích neosvědčilo. Nízkomolekulární hepariny nebo jejich kombinace s warfarinem se sice v metaanalýzách ukázaly jako účinné, kombinace však zvyšovala riziko trombocytopenie (RR 3,73; 95% CI 2,26‒6,16). Žádný z terapeutických přístupů neměl vliv na mortalitu pacientů. Ani guidelines proto nepovažují v tomto případě rutinní tromboprofylaxi za vhodnou. Riziko vzniku trombů lze navíc ovlivnit správným zavedením a umístěním katétru (na pravou stranu do jugulární žíly, přičemž konec katétru by měl dosahovat do pravé síně).
Antiangiogenní cílená léčba např. bevacizumabem či sunitinibem vede k poruchám krevní srážlivosti a výskytu trombotických komplikací, ale také krvácivých příhod. Bevacizumab je spojen spíše se zvýšeným rizikem arteriálních trombotických komplikací. Podávání kyseliny acetylsalicylové ani nízkomolekulárních heparinů není v tomto případě doporučeno kvůli vysokému riziku krvácení.
Léčba mnohočetného myelomu imunomodulačními látkami, jako jsou thalidomid a lenalidomid, zvláště v kombinaci s glukokortikoidy a cytostatiky, znamená zvýšení rizika VTN. Panel expertů z Mezinárodní pracovní skupiny pro myelom doporučuje tromboprofylaxi nízkomolekulárními hepariny nebo warfarinem pro nemocné s vyšším rizikem VTN a nízké dávky kyseliny acetylsalicylové pro pacienty nízkorizikové.
Posouzení vhodnosti primární tromboprofylaxe je součástí správné komplexní péče o pacienta s nádorovým onemocněním. Nízkomolekulární hepariny jsou v onkologické praxi preferovanými léčivy u hospitalizovaných pacientů, dále u těch, kteří podstupují chirurgickou léčbu, a také u rizikových nemocných s nádory pankreatu a mnohočetným myelomem.
(jam)
Zdroj: García Escobar I., Antonio Rebollo M., García Adrián S. et al.; Cancer & Thrombosis Working Group of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). Safety and efficacy of primary thromboprophylaxis in cancer patients. Clin Transl Oncol 2017 Jan; 19 (1): 1−11, doi: 10.1007/s12094-016-1500-6
