Vliv ARNI na účinek a bezpečnost empagliflozinu v terapii srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí

Metodika a průběh studie, sledovaná populace pacientů

Do randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie EMPEROR-Reduced bylo zahrnuto celkem 3730 osob se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí třídy NYHA II−IV. Pacienti byli léčeni příslušnými dostupnými indikovanými farmakologickými i nefarmakologickými postupy. Preferenčně byli do výzkumu zařazeni pacienti s ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 30 %. Zařazení nemocných s EF LK 30−40 % bylo podmíněno prodělanou hospitalizací pro srdeční selhání v posledních 12 měsících nebo významně zvýšenou hladinou N-terminálního fragmentu mozkového natriuretického propeptidu (NT-proBNP ≥ 1000 pg⁠/⁠ml při EF LK 31−35 % a ≥ 2500 pg⁠/⁠ml při EF LK 36−40 %).

V rámci studie EMPEROR-Reduced byli pacienti rozděleni v poměru 1 : 1 k přidání empagliflozinu 10 mg denně nebo placeba ke stávající chronické léčbě srdečního selhání. Medián sledování činil 16 měsíců. Primárními sledovanými parametry byly nutnost hospitalizace pro dekompenzaci chronického srdečního selhání a KV mortalita. Dále byly srovnávány změny v symptomatologii, funkční kapacitě a klasifikaci NYHA, v hematokritu, hladině kyseliny močové, glykovaném hemoglobinu (HbA_1c), NT-proBNP, hmotnosti a krevním tlaku, vliv na glomerulární filtraci a potřeba změn chronické terapie.

Výsledná zjištění

Z celkového počtu 3730 pacientů užívalo 727 (19,5 %) při vstupu do studie sakubitril/valsartan. Jednalo se o předem specifikovanou skupinu pro dílčí analýzu výsledků. Jejich počáteční charakteristika a vstupní parametry (pohlaví, věk, funkční klasifikace NYHA, renální funkce a další) byly srovnatelné s pacienty léčenými betablokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Pacienti léčení ARNI měli nižší hodnoty systolického tlaku krve, tepové frekvence, NT-pro BNP a vyšší pravděpodobnost implantovaného kardioverteru-defibrilátoru nebo prodělané resynchronizační terapie ve srovnání s těmi, kteří sakubitril/valsartan nedostávali.

Užívání empagliflozinu bylo v porovnání s placebem spojeno se snížením složeného parametru zahrnujícího KV mortalitu a hospitalizace pro srdeční selhání o 23 % u nemocných bez sakubitril/valsartanu (poměr rizik [HR] 0,77; 95 % interval spolehlivosti [CI] 0,66−0,90; p = 0,0008) a o 36 % u pacientů užívajících souběžně ARNI (HR 0,64; 95% CI 0,45−0,89; p = 0,009). Riziko hospitalizací z důvodu srdečního selhání snížil empagliflozin v porovnání s placebem o 29 % u pacientů bez ARNI (HR 0,71; 95% CI 0,58−0,88; p = 0,002) a o 35 % při současném užívání ARNI (HR 0,65; 95% CI 0,42−1,00; p = 0,052).

Riziko závazných nežádoucích renálních výsledků (složený parametr zahrnující potřebu dialýzy, transplantace, přetrvávající pokles eGFR o > 40 %, přetrvávající eGFR < 0,15 ml⁠/⁠min⁠/⁠1,73 m² u pacientů se vstupní GFR ≥ 30 ml⁠/⁠min⁠/⁠1,73 m² nebo eGFR < 10 ml⁠/⁠min⁠/⁠1,73 m² u pacientů se vstupní GFR < 30 ml⁠/⁠min⁠/⁠1,73 m²) kleslo při užívání empagliflozinu v porovnání s placebem o 49 % u pacientů bez ARNI (HR 0,51; 95% CI 0,32−0,81) a o 61 % při současném užívání ARNI (HR 0,39; 95% CI 0,11−1,45).

Vzhledem k rozdílnému mechanismu účinku obou léčiv nebyly zaznamenány významné lékové interakce. 

Závěr

Tato subanalýza studie EMPEROR-Reduced ukázala, že přínos empagliflozinu z hlediska snížení KV mortality nebo rizika srdečního selhání a rizika závažných renálních příhod u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí neovlivňuje komedikace sakubitril/valsartanem. Významný efekt u sledovaných cílů byl prokázán jak u pacientů se současnou terapií ARNI, tak i bez této léčby. Kombinace těchto dvou tříd léčiv je velmi dobře tolerovaná a lze předpokládat rovněž její kumulativní přínos. 

(kali)

Zdroj: Packer M., Anker S. D., Butler J. et al. Influence of neprilysin inhibition on the efficacy and safety of empagliflozin in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial. Eur Heart J 2021 Feb; 42 (6): 671–680, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa968.