V letošním roce vydaly Americká kardiologická asociace (AHA), Americká kardiologická společnost (ACC) a Americká společnost pro srdeční selhání (HFSA) společná doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání v klinické praxi. Nahrazují původní doporučení z roku 2013 a jejich aktualizaci z roku 2017. Shrnujeme 10 základních bodů k zapamatování, jež uvádějí autoři nových guidelines, a zaměřujeme se na léčbu u podskupiny pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF).
Body k zapamatování
- Doporučená léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) zahrnuje 4 třídy léků: inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, gliflozinů), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartany) u NYHA II–IV, inhibitory receptoru AT1 pro angiotenzin II a neprilysinu (ARNI) u NYHA II–III, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a betablokátory (BB).
- U pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HEmrEF) mají SGLT2i úroveň doporučení 2a, zatímco slabší třídu doporučení 2b mají ARNI, ACEi, ARBs, MRA a BB.
- Byla zařazena nová doporučení pro HFpEF týkající se SGLT2i (třída doporučení 2a), MRA a ARNI (třída doporučení 2b). Změnou prošla doporučení ohledně léčby hypertenze, fibrilace síní a podávání ARBs a z doporučení vypadlo rutinní podávání nitrátů nebo inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5i).
- Nemocní s HFrEF, u nichž došlo ke zlepšení ejekční frakce levé komory (EF LK) na > 0,4, jsou nyní označováni jako pacienti se zlepšením EF LK. Je u nich doporučena pokračující léčba HFrEF.
- U vybraných doporučení, u nichž jsou k dispozici kvalitní studie nákladové efektivity, byla přidána prohlášení o nákladech.
- Byla vytvořena nová doporučení pro diagnostiku a léčbu srdeční amyloidózy. Zahrnují screening monoklonálních lehkých řetězců v séru a v moči, scintigrafii kostí, sekvenování DNA, léčbu stabilizátorem tetrameru transthyretinu a antikoagulační léčbu.
- Pokud je EF LK > 0,4, jsou pro diagnózu srdečního selhání důležité důkazy o zvýšení plnících tlaků, a to na základě metod neinvazivních (např. natriuretické peptidy, diastolická funkce dle zobrazovacích vyšetření) či invazivních (např. hemodynamické měření).
- Pacienti s pokročilým srdečním selháním, kteří si přejí prodloužit přežití, mají být odesláni ke specializovanému týmu pro srdeční selhání. Tento tým zreviduje stávající léčbu srdečního selhání, posoudí vhodnou pokročilou léčbu a paliativní péči, která má být v souladu s cílem péče podle přání pacienta.
- Byla zrevidována stadia srdečního selhání s novými pojmy „v riziku srdečního selhání“ pro stadium A a „prestadium srdečního selhání“ pro stadium B.
- Zařazena jsou specifická doporučení pro pacienty se srdečním selháním a deficiencí železa, anémií, hypertenzí, poruchou spánku, diabetem 2. typu, fibrilací síní, ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a onkologickým onemocněním.
Synopse doporučení pro pacienty s HFpEF
HFpEF s EF LK ≥ 0,5 postihuje až 50 % pacientů se srdečním selháním. Kromě vysoké prevalence je spojeno s významnou morbiditou a mortalitou. Jde o heterogenní onemocnění ovlivněné přítomností hypertenze, diabetu, obezity, ICHS, chronického onemocnění ledvin a ve specifických případech také srdeční amyloidózy. Klinické studie používaly různé definice HFpEF: EF LK ≥ 0,4, ≥ 0,45, ≥ 0,50, spolu s potřebou důkazu o strukturálním poškození srdce nebo zvýšení hladiny natriuretických peptidů.
Až dosud klinické studie nepřinášely důkazy o přínosu léčby z hlediska mortality a jen hraniční důkazy o snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání. Nově je doporučeno držet se obecných guidelines pro léčbu srdečního selhání včetně podávání diuretik pro redukci městnání a zmírnění symptomů. Součástí léčby musí být také identifikace a řešení specifických příčin, jako je srdeční amyloidóza, a léčba komorbidit, jako jsou hypertenze, ICHS a fibrilace síní.
Aktuální doporučení jsou následující:
- U pacientů s HFpEF a hypertenzí je třeba titrovat medikaci k dosažení cílových hodnot krevního tlaku v souladu s aktuálními standardy pro léčbu hypertenze, s cílem prevence morbidity (třída doporučení 1).
- Podávání SGLT2i může u pacientů s HFpEF snížit riziko hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortalitu (třída doporučení 2a).
- Léčba fibrilace síní může u těchto nemocných zmírnit symptomy (třída doporučení 2a).
- U vybraných pacientů s HFpEF, zejména v dolní části spektra EF LK, lze zvážit podávání MRA, ARBs nebo ARNI ke snížení rizika hospitalizace (třída doporučení 2b pro všechny lékové skupiny).
- Rutinní podávání nitrátů nebo PDE5i pro zvýšení aktivity nebo kvality života je neúčinné a není doporučeno.
(zza)
Zdroj: Writing Committee Members; ACC/AHA Joint Committee Members. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure. J Card Fail 2022 May; 28 (5): e1−e167, doi: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010.
