V prvním kroku je třeba současně zahájit podávání betablokátoru a inhibitoru sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i). Betablokátory jsou dnes nejúčinnější třídou léků u HFrEF, a to zejména z hlediska prevence náhlé smrti. SGLT2i (glifloziny) prokazatelně snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání a mohou rovněž zmírnit krátkodobé riziko zhoršení srdečního selhání po zahájení léčby betablokátorem.
Druhým krokem by mělo být přidání sakubitril/valsartanu do 1–2 týdnů po 1. kroku. Pokud má pacient systolický krevní tlak < 100 mmHg, je třeba nejprve posoudit snášenlivost sartanu z hlediska hypotenze. Hypotenzní účinek obvykle vymizí při opakovaných dávkách nebo po úpravě dávky současně podávaných diuretik.
Za 1–2 týdny po 2. kroku je namístě přidat antagonistu mineralokortikoidních receptorů (MRA), pokud má pacient normální kalémii a nemá těžce poškozené renální funkce. Příznivý vliv inhibitoru neprilysinu a SGLT2i na renální funkce může zlepšit snášenlivost MRA. U pacientů s obtížně zvladatelnou hypotenzí může být MRA i 2. krokem léčby.
Jak uvádějí autoři, tento algoritmus je jednou z mnoha možností a měl by být individualizován podle stávajících podmínek. Je vhodnější pro ambulantní pacienty. Léčba betablokátory by měla být zahájena v nemocnici několik dní po vysazení i.v. léčby u klinicky euvolemického pacienta. S tímto algoritmem je u vhodně vybraných pacientů možné dosáhnout terapie HFrEF 4 základními lékovými skupinami do 4 týdnů. Až poté by přišla na řadu titrace dávek.
Uvedená sekvence léčby srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí podle autorů maximalizuje pravděpodobnost zahájení vysoce účinné terapie způsobem, který rychle povede k prevenci hospitalizací a úmrtí a zároveň zvýší snášenlivost současně a postupně nasazované terapie.
(zza)
Zdroj: McMurray J. J. V., Packer M. How should we sequence the treatments for heart failure and a reduced ejection fraction? A redefinition of evidence-based medicine. Circulation 2021 Mar 2; 143 (9): 875−877, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926.
