Konsenzus expertů ACC 2023: Jak optimalizovat diagnostiku a léčbu srdečního selhání se zachovanou EF LK

Klíčová příležitost k pokroku

Autoři upozorňují na potíže v diagnostice i managementu HFpEF dané heterogenitou onemocnění a multifaktoriální etiologií. Konstatují ovšem, že navzdory tomu existuje významná příležitost redefinovat péči o nemocné s touto chorobou. Mezi diagnostické výzvy řadí určení prahu EF LK pro HFpEF či rozlišení mezi HFpEF a diastolickou dysfunkcí. Odborné skupiny se shodují na nových terapeutických rámcích pro HFpEF. Doporučují multidisciplinární spolupráci a zdůrazňují, že při rozhodování o péči o pacienty s HFpEF je důležité zohlednit názor lékaře i preference nemocného.

Výzvy v diagnostice přetrvávají, významnější u žen

Diagnostika HFpEF vychází z univerzální definice HF a zahrnuje důležitou diferenciální diagnostiku dyspnoe a otoků (jejich přítomnost nemusí značit HF). HF se může skrýt za řadu jiných onemocnění, ať nefrologických, hepatologických, hematologických, respiračních nebo za obezitu, ale i za řadu jiných kardiologických chorob. Jedinci s příznaky kongesce a zachovanou EF LK by proto měli podstoupit další vyšetření. Pomoci s diagnostikou HFpEF mohou klinické skórovací systémy.

Autoři dokumentu upozorňují, že u žen jsou výzvy v diagnostice a léčbě HFpEF ještě významnější. Rozdíly mezi pohlavími u HFpEF nelze opomíjet (u žen se například častěji vyskytují významné symptomy dyspnoe), „pohlavně neutrální“ prahy pro normální hodnoty totiž mohou vést k podhodnocení dysfunkce LK u žen.

Pozor na komorbidity

Klíčový pro diagnózu HFpEF je klinický kontext, tedy také identifikace komorbidit, s čímž souvisí volba léčebné strategie. HFpEF je často spojené s chorobami, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus (DM), obezita, fibrilace síní (FiS), ischemická choroba srdeční (ICHS), chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo obstrukční spánková apnoe (OSA). Kompenzace těchto stavů má zásadní význam v léčbě pacientů s HFpEF – je-li efektivní, může přispět k celkovému zlepšení kvality života a snížení rizika kardiovaskulárních (KV) komplikací.

Přítomnost DM u pacientů s HFpEF představuje riziko z hlediska KV komplikací a úmrtí. Kompenzace glykémie proto musí být součástí komplexního léčebného plánu. Management DM při HFpEF se řídí standardy léčby DM, s důrazem na využití inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů). SGLT2i prokázaly účinnost v léčbě DM i HF (včetně HFpEF) a mají potenciál zlepšit KV výsledky u pacientů s oběma zmíněnými nemocemi.

Důležité jsou také monitorování krevního tlaku a kompenzace případné hypertenze. Významným aspektem léčby HFpEF je sledování plicní arteriální hypertenze, která často souvisí s progresí onemocnění

Léčebné možnosti

Management HFpEF kromě hodnocení rizika a léčby komorbidit zahrnuje nefarmakologické a farmakologické postupy. Klíčovou roli hrají úpravy životního stylu, proto je důležitá edukace pacientů a doporučení vhodných behaviorálních změn, jejich podpora a motivace k pravidelné fyzické aktivitě.

Farmakoterapie zahrnuje v první řadě SGLT2i. U pacientů s městnáním a třídou NYHA II–IV je vhodné podávat také kličková diuretika a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). MRA jsou na místě rovněž u mužů s EF LK < 55 % a u všech žen s HFpEF, stejně jako inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI). U pacientů, kteří nemohou užívat ARNI, jsou doporučeny blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartany). SGLT2i prokázaly v léčbě srdečního selhání významné snížení rizika hospitalizací i KV úmrtí ve všech podskupinách hodnot EF LK. MRA zlepšují diastolické funkce a mohou snížit riziko hospitalizace kvůli HF u konkrétních podskupin jedinců s HFpEF. Co se týká ARNI, kombinovaná terapie sakubitril/valsartanem se u pacientů s HFpEF jeví jako výhodnější než užívání samotného valsartanu.

Dokument zdůrazňuje, že odpověď na terapii HFpEF bývá u mužů a žen odlišná, což je potřeba mít na paměti při výběru léčby. Všichni jedinci s HFpEF by měli užívat SGLT2i a další lékové skupiny by měly být zváženy na základě individuálních charakteristik.

Jak tedy optimalizovat péči?

Pro zlepšení klinických výsledků u pacientů s HFpEF je podle autorů zásadní zlepšit dostupnost lékařů se znalostmi problematiky HFpEF a komunikaci s pacienty. Pro odeslání ke specialistovi při podezření na HFpEF hovoří složitá diagnostika, indikací k němu je i nejistota stran managementu a skutečnost, že specializovaná péče o pacienty s HFpEF je spojená s nižším rizikem mortality. Klíč k optimalizaci managementu tvoří multidisciplinární týmy, zejména u nemocných s komorbiditami. Stěžejní je léčebný plán a nezbytný komplexní přístup. Včasné zahájení paliativní péče může výrazně zlepšit kvalitu života.

(esr)

Zdroj: Kittleson M. M. et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JACC 2023 May 9; 81 (18): 1835–1878, doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.393.