Nárůst incidence diabetu 2. typu (DM2), kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a chronického onemocnění ledvin (CKD) patří mezi nejvýznamnější zdravotnické problémy současné doby. Na základě výsledků posledních studií lze předpokládat, že jsou tyto jednotky navzájem propojeny ať už na úrovni epidemiologie, patofyziologie nebo prognózy nemocného. Na základě těchto zjištění byl definován pojem kardio-renálně-metabolický syndrom (KRMS).
Z metaanalýzy studií vyplývá určitá spojitost mezi rozvojem kardiovaskulárních, renálních a metabolických onemocnění. U pacientů s DM2 bylo zjištěno 2× vyšší riziko rozvoje KVO, stejně tak prevalence DM2 je signifikantně vyšší u nemocných se srdečním selháním. Důkazy, že srdeční selhání přímo iniciuje rozvoj DM2, stále chybějí, je však jisté, že koexistence DM2 a srdečního selhání zhoršuje celkovou prognózu nemocných. DM prokazatelně zvyšuje výskyt CKD, rozvine se u poloviny pacientů s DM2 a třetiny diabetiků 1. typu. Stejně tak se v kohortě nemocných s CKD objevuje vyšší podíl diabetiků než v běžné populaci. CKD je rovněž považováno za významný rizikový faktor pro vznik KVO, přičemž mortalita stoupá s poklesem glomerulární filtrace. Dále platí, že přítomnost srdečního selhání zvyšuje riziko rozvoje CKD přibližně 2×.
Hyperglykémie asociovaná s DM vede ke zvýšené produkci superoxidů mitochondriemi a exacerbaci oxidačního stresu. Reaktivní formy kyslíku poškozují organismus několika mechanismy. Vznikají konečné produkty pokročilé glykace (AGEs), které reagují se specifickými receptory a jsou schopné modifikovat biologické struktury. To vede k aktivaci signálních drah zánětu, poškození cévního endotelu a dochází k rozvoji komplikací DM (diabetické kardiomyopatie, CKD a aterosklerózy). Hyperglykémie dále aktivuje RAAS, významně ovlivňuje funkci základních metabolických drah a zhoršuje hojení tkání.
Ateroskleróza potencovaná DM2 se manifestuje jako ICHS, CMP nebo ICHDK. Základním podkladem je poškození endotelu cév. DM2 je spojen s dyslipidémií, která dále přispívá k tvorbě aterosklerotických plátů. Převládající vazokonstrikce vede k hypertenzi. Pokročilé postižení KV systému může vést k rozvoji srdečního selhání na podkladě diabetické kardiomyopatie. Klíčovou roli v jeho patogenezi hrají hyperglykémie, hyperinzulinémie, lipotoxicita a dysfunkce endotelu koronárních tepen. Další z významných komplikací DM je diabetické onemocnění ledvin (definované jako jakákoliv abnormalita renálních funkcí související s DM). V úvodu dominuje hyperfiltrace, postupně dochází k poškození nefronů a poklesu odhadované glomerulární filtrace (eGFR) až na úroveň renálního selhání. Souvislost srdečního a renálního postižení lze shrnout pod pojem kardio-renální syndrom. Při srdečním selhání dochází ke snížení srdečního výdeje, nadbytek vazokonstrikčních působků vede k chronickému snížení perfuze ledvin, snížení eGFR a progresi CKD.
Dysfunkce KV systému má současně značný vliv na metabolické dráhy, a přispívá tak k rozvoji DM2. Mezi hlavní mechanismy patří opět dysfunkce endotelu, dále se uplatňuje inzulinová rezistence související se zvýšenou aktivitou sympatiku (působení na α-adrenergní receptory) a RAAS při srdečním selhání. Angiotenzin II má přímý účinek na inzulinové signální dráhy a funkci beta-buněk pankreatu. Mezi další neurohumorální faktory lze zařadit natriuretické peptidy a prozánětlivé cytokiny. Určitý vliv na metabolismus − a tedy i rozvoj DM2 − má také CKD, přesný patofyziologický mechanismus však dosud není znám. I zde se nejspíše uplatňuje inzulinová rezistence a porucha regulace inzulinové dráhy. CKD bývá rovněž asociováno s chronickým zánětlivým stavem organismu a zvýšeným oxidačním stresem. Senzitivitu k inzulinu a homeostázu glukózy ovlivňují i metabolická acidóza a deficit vitaminu D často přítomné při CKD.
Vzhledem k prokázané souvislosti jednotlivých klinických jednotek (DM2, KVO a CKD) lze předpokládat, že řešení kardio-renálně-metabolického syndromu jako celku přinese pacientům jednoznačný benefit. Z výsledků klinických studií vyplývá pozitivní vliv inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) a agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA). Ty prokázaly účinek na kontrolu glykémie a zlepšení KV prognózy u pacientů s DM2. SGLT2i působí na základě natriuretického a osmotického efektu, GLP-1RA mají antiaterogenní a imunomodulační efekt. Kardio-renální protektivní vliv u diabetiků byl zjištěn taktéž při podávání antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) finerenonu. Jednotlivá farmaka lze volit nebo kombinovat na základě zvážení potřeb a cílů terapie u konkrétního pacienta.
(kali)
Zdroj: Marassi M., Fadini G. P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 2023 Jul 31; 22 (1): 195, doi: 10.1186/s12933-023-01937-x.
