Jaké nové poznatky v léčbě akutního srdečního selhání přinesl kongres AHA 2022?

V rámci kongresu byly vedle toho prezentovány například poznatky ze studie TRANSFORM-HF srovnávající dekongesci pomocí furosemidu a torsemidu, z níž vyšly oba léky jako srovnatelné stran ovlivnění mortality.

Další zajímavá studie IRONMAN¹ hodnotila vliv dlouhodobé a pravidelné intravenózní substituce sideropenie derisomaltózou železa oproti placebu u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF). Kombinovaný endpoint kardiovaskulárního úmrtí a rehospitalizace pro srdeční selhání poklesl v COVID-19-senzitivní analýze o 24 % (p = 0,045), významně se zlepšila také kvalita života pacientů v aktivní větvi (medián sledování 2,7 roku).

Za zmínku stojí rovněž prezentace výhody využití validovaného rizikového skóre EHMRG30-ST² k odlišení pacientů s akutním srdečním selháním s vysokým či nízkým rizikem krátkodobé mortality. K testování došlo v rámci studie COACH. Hospitalizace na základě vysokého skóre nebo ambulantní léčba na základě nízkého skóre snížila incidenci kombinovaného endpointu úmrtí/kardiovaskulární hospitalizace o 12 % v průběhu pouhých 30 dnů (p = 0,036).

Brzké a časté kontroly s maximální up-titrací léčby „bolí“, ale vyplatí se

Život pacienta zařazeného do klinického sledování je v mnohém odlišný od běžného nemocného. V denní praxi není prostor pro vícečetné kontroly v řádů dnů či několika týdnů, up-titrace nově zavedené farmakoterapie srdečního selhání po propuštění z nemocnice probíhá pozvolně a není kladen přílišný důraz na maximalizaci tolerovaných dávek léků. Důvodem mohou být obavy z nežádoucích účinků, zhoršení compliance pacienta nebo prostě přesvědčení, že poloviční dávky jsou dostatečně účinné.

Tato dogmata nyní definitivně vyvrátila multicentrická studie STRONG-HF³, která randomizovala 1078 pacientů s akutním srdečním selháním se sníženou i zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF i HFpEF) těsně před propuštěním z nemocnice do větve s vysokou intenzitou léčby i sledování a kontrolní větve s běžně zavedeným sledováním dle standardů dané země/pracoviště. Vysoce intenzivní skupina pacientů měla již při dimisi minimálně poloviční dávky klasické trojkombinace (inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu [ACEi]/blokátor receptoru AT₁ pro angiotenzin II [ARB, tj. sartan]/inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu [ARNI] + betablokátor [BB] + antagonista mineralokortikoidního receptoru [MRA]) a další maximální up-titrace dávek byla prováděna za 14 dnů po propuštění. V průběhu prvních 90 dnů probíhaly i další naplánované bezpečnostní a edukativní ambulantní vizity, sběr všech sledovaných příhod byl ukončen po 180 dnech v obou skupinách.

Není jistě překvapením, že autoři studie prokázali výrazně vyšší zastoupení plných dávek sledovaných léků po 90 dnech od propuštění v aktivní skupině (blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému [RAAS], tj. ACEi/ARBs/ARNI 55 vs. 2 %; BB 49 vs. 4 %; MRA 84 vs. 46 %), což se promítlo do alarmujícího 34% snížení rizika rehospitalizace pro srdeční selhání/celkové mortality (15,2 vs. 23,3 %; relativní riziko [RR] 0,66; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,50–0,86; p = 0,002), a studie proto byla z etických důvodů předčasně ukončena.

Stran bezpečnosti byl zaznamenán vyšší výskyt nežádoucích příhod typu hyperkalémie, zhoršení renálních funkcí nebo hypotenze v intervenční skupině nemocných, ale závažných či fatálních příhod bylo v obou větvích stejně. Zhodnocení ukazatelů stavu kongesce, natriuretických peptidů a subjektivní kvality života vyšlo jednoznačně ve prospěch aktivního přístupu.

Tato zřejmě nejvýznamnější studie prezentovaná na letošním kongresu AHA vyzývá ke změně zaběhlé praxe ve smyslu zintenzivnění péče časně po propuštění a snahy o dosažení plných dávek léků užívaných v terapii chronického srdečního selhání.

Je třeba dodat, že nábor pacientů do studie STRONG-HF probíhal od května 2018 a s ohledem na zachování konzistence dat nebyly do analýz zahrnuty glifloziny.

Přidání gliflozinu ke kličkovému diuretiku při akutním městnání zvyšuje efektivitu léčby

Malá unicentrická, ale randomizovaná a dvojitě zaslepená analytická studie EMPAG-HF⁴ německých autorů publikovaná v červnu 2022 v prestižním časopisu Circulation a přednesená poprvé na tomto kongresu AHA se zaměřila na zhodnocení diuretického efektu empagliflozinu (oproti placebu) při podávání 1× denně v akutní fázi městnání, tedy v kombinaci s kličkovým diuretikem.

Do 12 hodin od přijetí do nemocnice bylo randomizováno 60 účastníků studie, kteří byli velmi podrobně sledování po stránce renálních funkcí, 5denní diurézy a množství podaných diuretik. Kvůli zesílení klinického efektu a demaskování potenciálních negativ s léčbou spojených byla zvolena nestandardní dávka empagliflozinu 25 mg denně (v Česku není registrována).

Studie prokázala nejen vyšší celkovou diurézu ve větvi s empagliflozinem (skupinový rozdíl 2125 ml/5 dnů; p = 0,003), ale také vyšší účinnost furosemidu při přidání empagliflozinu vyjádřenou jako ekvivalent ml vyprodukované moči/mg podaného furosemidu (nárůst o 14,1 ml/mg; p = 0,041). Tato studie tak analyticky potvrdila klinicky známý a využívaný efekt gliflozinu jakožto mírného diuretika bez negativního vlivu na renální funkce, ale umožňujícího redukci dávky kličkového diuretika.

Příliš časná ECMO u šokových pacientů nepřináší klinický benefit

Významnou českou stopu zanechal na AHA 2022 profesor Petr Ošťádal se svým kolektivem autorů ze 4 českých pracovišť, kteří se zaměřili na intervenční léčbu šokových pacientů, konkrétně na zavedení podpory pomocí venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace (ECMO). Ta má být dle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 zvážena jako další modalita, pokud jsou vyčerpány možnosti farmakoterapie, revaskularizace myokardu nebo maximální oxygenoterapie.

Cílem studie ECMO-CS⁵ bylo porovnat vliv časně/okamžitě zavedené podpory ECMO oproti časně konzervativnímu přístupu k těmto pacientům (s možností pozdějšího zavedení ECMO) na snížení 30denní mortality, počtu resuscitací nebo nutnosti zavedení jiné mechanické podpory. Od září 2014 do ledna 2022 bylo do studie zařazeno 117 pacientů (randomizace 1 : 1) s rychle progredujícím kardiogenním šokem (vyžadujícím bolusy vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku > 50 mmHg) nebo závažným kardiogenním šokem s nízkým srdečním výdejem, podporou vazopresorů, hladinou sérového laktátu > 3 mmol/l nebo nízkou saturací smíšené žilní krve a samozřejmě s vyloučením přítomné hypovolémie.

Výsledkem této náročné intervenční studie bylo zjištění, že okamžité zavedení podpory ECMO nevede ke snížení incidence kombinovaného cíle (poměr rizik [HR] 0,72; 95% CI 0,46–1,12). Pozitivní je fakt, že v intervenční větvi nebylo pozorováno více komplikací (ischémií končetin, mozkových příhod, sepsí) oproti konzervativní větvi. Ta nakonec nebyla tak konzervativní, jak bylo plánováno, protože 39 % pacientů si nakonec zavedení podpory ECMO klinicky vynutilo.

Závěrem pro klinickou praxi je tedy potvrzení současných platných postupů s tím, že rutinní okamžité zavedení podpory ECMO u všech pacientů bez ponechání možnosti zvládnout šokový stav konzervativně není opodstatněné. Studie ECMO-CS byla rovněž publikovaná v časopisu Circulation a je horkým kandidátem na ocenění v rámci každoročního vyhlašování nejvýznamnějších publikací v průběhu výročního sjezdu České kardiologické společnosti.

Slovo závěrem

Přes drobné technické nedostatky byl letošní kongres AHA zdařilý po všech stránkách, přinesl mnoho nových poznatků také z oblasti kardiochirurgie, arytmologie i léčby koronárních syndromů. Již nyní se můžeme těšit na další podobnou akci zaměřenou na kardiovaskulární problematiku – výroční kongres Americké kardiologické společnosti (ACC) pořádaný spolu se Světovým kardiologickým kongresem (WCC) ve dnech 4.–6. března 2023 v New Orleans.

MUDr. Roman Miklík, Ph.D.
Kardiologická klinika LF UK a FN Plzeň
Kardiologické oddělení Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí

Literatura:
1. Kalra P. R., Cleland J. G. F., Petrie M. C. et al.; IRONMAN Study Group. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022 Nov 4; S0140-6736(22)02083-9, doi: 10.1016/S0140-6736(22)02083-9 [Epub ahead of print].
2. Lee D. S., Lee J. S., Schull M. J. et al. Prospective validation of the emergency heart failure mortality risk grade for acute heart failure. Circulation 2019; 139: 1146–1156, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035509.
3. Mebazaa A., Davison B., Chioncel O. et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022 Nov 4; S0140-6736(22)02076-1, doi: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1 [Epub ahead of print].
4. Schulze P. C., Bogoviku J., Westphal J. et al. Effects of early empagliflozin initiation on diuresis and kidney function in patients with acute decompensated heart failure (EMPAG-HF). Circulation 2022; 146: 289–298, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059038.
5. Ošťádal P., Rokyta R., Karásek J. et al. Extracorporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock: results of the ECMO-CS randomized clinical trial. Circulation 2022 Nov 6, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949 [Epub ahead of print].