Následující kazuistika ilustruje vcelku typický fenotyp pacienta se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF). Popsaný případ reflektuje velmi dobrou klinickou odezvu na léčbu inhibitory SGLT2 (tj. glifloziny), jejichž nasazení u těchto pacientů zmírňuje příznaky srdečního selhání a redukuje počty hospitalizací i kardiovaskulární mortalitu. Důležitým výstupem je v tomto konkrétním případu rovněž regrese echokardiografických známek diastolické dysfunkce LK.
Dnes 76letá pacientka byla poprvé vyšetřena v ambulanci pro srdeční selhání Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha v červnu 2022 pro projevy levostranného srdečního selhání.
Jedná se o nemocnou v minulosti opakovaně ošetřenou pro symptomatické paroxysmy AV nodální reentry tachykardie, po radiofrekvenční ablaci pomalé dráhy. Po ablačním výkonu se stále objevují nečetné krátké paroxysmy tachykardií, jež nemocná zvládá ukončovat vagovými manévry. Z dalších komorbidit je přítomná arteriální hypertenze, malá mitrální regurgitace a malá až středně významná trikuspidální regurgitace. V roce 2010 podstoupila ablaci prsu pro karcinom.
Z rodinné anamnézy stojí za pozornost úmrtí otce v 54 letech v důsledku ruptury aneurysmatu břišní aorty, matka zemřela v 81 letech v důsledku srdečního selhání. Pacientka je nekuřačka, abstinentka.
Při úvodním vyšetření pacientka udává jako dominantní obtíže námahovou dušnost. Při chůzi po rovině musí zastavit asi po 300 metrech, zvládne vyjít 11 schodů, které má doma, s výraznou dušností, ale bez zastavení. Noční ani klidovou dušnost neudává, nohy významněji neotékají. Neudává stenokardie, ale obtěžují ji palpitace, poslední epizodu zaznamenala asi 2 týdny před návštěvou u nás.
Fyzikální nález je věku přiměřený, nenacházíme známky městnání v malém oběhu ani periferní otoky. Po předchozím vysazení inhibitoru ACE z medikace je pacientka normotenzní, původně zavedenou léčbu netolerovala pro symptomatickou hypotenzi. Na vstupním EKG je přítomen sinusový rytmus, levý přední hemiblok, jiné poruchy vedení nejsou patrné. Z biochemických ukazatelů dominuje elevace NT-proBNP (504 ng/l), hraniční kalémie (5,2 mmol/l), ostatní ukazatele včetně TSH, fT4, jaterní a renální soubor i lipidogram jsou v mezích normy. Rovněž krevní obraz je v normě, neprokazujeme ani deficit železa jako možnou příčinu dušnosti a snížené tolerance námahy.
Při echokardiografickém vyšetření byla zjištěna normální systolická funkce levé komory srdeční, bez ložiskových poruch kinetiky, středně významné mitrální a trikuspidální regurgitace. Středně dilatovaná levá síň, vysoké plnicí tlaky levé komory a transmitrální tok charakteru porušené diastolické relaxace levé komory budí podezření na diastolické srdeční selhání jako možnou příčinu udávaných obtíží. Plicní hypertenze je při odhadovaném systolickém tlaku v plicnici 41–46 mmHg pravděpodobná. Nejsou známky střádavého onemocnění myokardu.
V kontextu laboratorních výsledků a echokardiografického nálezu vedeme nemocnou pod pracovní diagnózou srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Do medikace přidáváme inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) empagliflozin v dávce 10 mg denně, který má v této době již schválenou indikaci k léčbě HFpEF. Dále ponecháváme bisoprolol v dávce 2,5 mg denně, ACEi s ohledem na předchozí symptomatickou hypotenzi do léčby nevracíme, taktéž diuretikum při absenci významnější kongesce a předpokládaném diuretickém efektu SGLT2i do medikace nepřidáváme. Antagonisté mineralokortikoidních receptorů u této pacientky pro hraniční hladinu draslíku také prozatím nepodáváme.
V rámci diferenciální diagnostiky námahové dušnosti doplňujeme zátěžovou SPECT myokardu. Zátěžová perfuze myokardu je normální, EF LK 53 % v klidu, 64 % po zátěži. Opakované 3denní EKG holterovské monitorování verifikuje trvající sinusový rytmus s ojedinělými izomorfními komorovými a supraventrikulárními extrasystolami, jejichž celková zátěž nepřevyšuje 1 % monitorovaného času.
Od vstupního vyšetření byla pacientka v naší ambulanci vícekrát plánovaně vyšetřena. Standardní algoritmus u nekomplikovaných pacientů zahrnuje kontrolu po 1 měsíci od vstupního vyšetření, dále po 3 měsících a při příznivém vývoji klinického stavu po dalších 6 měsících. Nejmarkantněji se výsledek terapie projevuje právě při porovnání vstupních hodnot a kontroly po roce od jejího zavedení.
Pacientka již při první kontrole uváděla subjektivní zlepšení, po roce léčby ujde 500 m bez nutnosti zastavení či zpomalení, chůzi doma do schodů taktéž zvládá s mírnou, nelimitující dušností. Nepozoruje noční dušnost ani periferní otoky. Doslova říká, že od té doby, co „dostala ten kouzelný lék z naší skříňky“ (v době vstupního vyšetření byly pacientům vydávány vzorky empagliflozinu), se kvalita jejího života výrazně zlepšila a dušnost ji nyní nelimituje v běžných aktivitách.
Subjektivní zlepšení má odraz i v objektivně sledovatelných ukazatelích. Došlo k poklesu NT-proBNP (na 293 ng/l). Kontrolní echokardiografické vyšetření po roce dokumentuje zmenšení objemu levé síně, která je nyní hraniční velikosti. Došlo k poklesu plnicích tlaků levé komory a odhadovaného systolického tlaku v plicnici (na 31–36 mmHg) a regurgitace na atrioventrikulárních chlopních byly hodnoceny jen jako mírné, respektive mírné až středně významné. Podrobněji viz tab. naměřených hodnot níže.
Tab. Srovnání sledovaných parametrů po roce léčby
|
Parametr |
Transmitrální tok E/A |
E/e´ |
LAVi (ml/m2) |
Odhad PASP (mmHg) |
Mitrální insuficience |
|
Červen 2022 |
0,83 |
11,8 |
43 |
41–46 |
2–3/4 |
|
Červenec 2023 |
1,03 |
9,4 |
33 |
31–36 |
1/4 |
Obr. 1 Vývoj hodnot NT-proBNP
Obr. 2 TDI mitrálního anulu – vstupní vyšetření, obraz zvýšeného plnicího tlaku LK vyjádřeného poměrem E/e´
Obr. 3 TDI mitrálního anulu – kontrolní vyšetření po roce s poklesem enddiastolického plnicího tlaku LK vyjádřeného poměrem E/e´
Obr. 4 Vstupní maximální gradient trikuspidální regurgitace svědčící pro plicní hypertenzi
Obr. 5 Pokles maximálního tlakového gradientu trikuspidální regurgitace po roce léčby
Obr. 6 Vstupní objem levé síně
Obr. 7 Pokles objemu levé síně po roce léčby
Výše popsaná kazuistika ilustruje vcelku typický fenotyp nemocného se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory. Velmi často se jedná o starší nemocné, ženy, s arteriální hypertenzí a fibrilací síní v osobní anamnéze. Dominujícími příznaky bývají námahová dušnost a snížená tolerance zátěže.
Popsaný případ reflektuje velmi dobrou klinickou odezvu na léčbu inhibitory SGLT2, konkrétně empagliflozinem. Potvrzuje se tak, že empagliflozin zmírňuje příznaky srdečního selhání, redukuje počty hospitalizací a kardiovaskulární mortalitu bez ohledu na ejekční frakci levé komory. Na uvedeném příkladu můžeme také velmi názorně dokumentovat regresi echokardiografických známek diastolické dysfunkce levé komory srdeční a s tím související pokles natriuretických peptidů.
MUDr. Josef Daněk
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
