Nádory nosohltanu vznikají v jeho zadní stěně a kvůli jejich uložení je pro léčbu nevhodná standardní fotonová radioterapie. Protonová modalita se od fotonové liší absorpcí ionizujícího záření ve tkáních – protonová má výhodnější distribuci středních a nízkých dávek záření a obdobnou v oblasti dávek vysokých. Nízké a střední dávky záření jsou přitom zdrojem pozdních a velmi pozdních nežádoucích účinků radioterapie, proto má být její použití zvažováno v situacích, kdy se předpokládá vyléčení nemocného, respektive dlouhodobé přežití.
Druhou situaci, při které je použití protonů vhodné, představuje lokalizace nádorů v blízkosti zdravých tkání, neboť ty mohou být zářením i v krátkodobém horizontu poškozeny, navíc fotonová radioterapie neumožňuje aplikaci dávek dostačujících k eradikaci nádoru. „Obecně se ví, že i malé dávky záření na mozek vedou k tomu, že se pacientům snižuje intelekt. U dětí je tento jev extrémní, ale platí to i u dospělých. V případě protonové terapie však paprsek do mozku vůbec nedoletí. Nádor je velmi přesně zacílen, což šetří okolní zdravé tkáně a mimo jiné umožňuje zvýšit dávku záření,“ upřesňuje primář PTC doc. MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.
Protonovou terapií se také až o 80 % redukuje nežádoucí ozáření míchy (čímž se předchází vzniku myelopatie), významnou měrou šetří i další oblasti hlavy a krku. Tím se mimo jiné snižuje riziko omezení či ztráty zraku a sluchu i pravděpodobnost polykacích obtíží, poruchy tvorby slin, respektive nutnosti zavedení perkutánní endoskopické gastrektomie (PEG).
V roce 2021 tým odborníků z Protonového centra publikoval v European Archives of Oto-Rhino-Laryngology výsledky účinnosti protonové radioterapie a její toxicity u pacientů s velmi pokročilým karcinomem nosohltanu. U více než 60 % z této populace nemocných nádor prorůstal přes bazi lební do mozku, přesto po 2 letech od léčby bylo naživu 80 % pacientů.
Studijní soubor tvořilo 40 nemocných s karcinomem nosohltanu, kteří v období od ledna 2013 do června 2018 podstupovali protonovou radioterapii s modulovanou intenzitou (IMPT). Střední věk pacientů činil 47 let a většina se potýkala s lokálně pokročilými nádory (stadium 2 mělo 8 [20 %] pacientů, stadium 3 bylo diagnostikováno u 18 [45 %], stadium 4A bylo zjištěno u 10 [25 %], stadium 4B potom u 4 [10 %] nemocných). Medián celkové dávky dosáhl 74 GyE (70–76 GyE) ve 37 frakcích (35–38). Ve všech případech došlo k bilaterálnímu ozařování krku, ve 34 (85 %) případech byla použita souběžná chemoterapie. Medián doby sledování činil 24 (1,5–62) měsíců. Dvouletého celkového přežití (OS) dosáhlo 80 % pacientů, přežití bez známek onemocnění (DFS) 75 % a lokální kontroly 84 %.
Akutní toxicita byla obecně mírná i přes velké cílové objemy a souběžnou aplikaci chemoterapie. Jako nejčastější akutní nežádoucí účinky autoři pozorovali kožní toxicitu a dysfagii. U 4 (10 %) pacientů museli přistoupit k inzerci PEG, u 2 (5 %) nemocných byla pozorována závažná pozdní toxicita (grade > 3 dle RTOG), a to dysfagie a nekróza mozku.
Autoři svou práci shrnuli s tím, že IMPT je u pacientů s nazofaryngeálním karcinomem proveditelná s mírnou akutní toxicitou a že má slibné výsledky navzdory velkému podílu pokročilých onemocnění v léčené skupině.
Protonová léčba (PT) má samozřejmě také potenciální nežádoucí vedlejší efekty: V první řadě kožní reakce (zarudnutí a spáleniny krku), s nimiž se setkává okolo 50 % pacientů a zahojí se po 3 týdnech. Podobné reakce mohou nastat i na sliznicích, kvůli čemuž je řada pacientů po dobu 2 týdnů odkázána pouze na tekutou stravu. Téměř vždy dochází také k ovlivnění produkce slin ve slinných žlázách – pacienti zaznamenávají sucho, pachuť nebo ztrátu chuti, sliny se vracejí pomalu, někdy vůbec. Nicméně těmito vedlejšími účinky si projdou i pacienti, kteří se ozařují fotonovou radioterapií.
Při terapii se používá speciální obličejová maska, která fixuje ozařovanou oblast. „V některých případech můžeme podat i zklidňující léky. Až doposud jsme však neměli žádný případ, kdy by někdo z pacientů musel kvůli obličejové masce přerušit léčbu nebo musel dostat celkovou narkózu. Anestezie je skutečně krajní řešení, zatím jsme ho nikdy nemuseli použít,“ uzavírá docent Kubeš.
(esr)
Zdroje:
1. Kubeš J., Vondráček V., Andrlík M. et al. Proton pencil-beam scanning radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal cancer: dosimetric parameters and 2-year results. Eur Arch Otorhinolaryngol 2021; 278: 763–769, doi: 10.1007/s00405-020-06175-5.
2. Nádory ORL. Proton Therapy Center Czech. Dostupné na: www.ptc.clinic/co-lecime/hlava-a-krk
