Doporučení pro management pruritu u primární biliární cholangitidy

Pruritus u PBC

Pruritus se vyskytuje jako symptom provázející primární biliární cholangitidu. I když není přítomen zdaleka u všech pacientů (a není proto vhodné ho zohledňovat při diagnostice onemocnění), znamená pro postižené nemocné značně obtěžující aspekt choroby. V rámci strukturovaného přístupu k jeho zvládnutí je třeba nejprve vyloučit jako příčinu pruritu obstrukci žlučových cest. Neměli bychom zapomínat, že pacienti s těžkým pruritem mohou mít agresivní duktopenickou variantu PBC spojenou se špatnou prognózou.

Režimová opatření

Pro zvládnutí pruritu jsou důležitá následující opatření v rámci každodenního života pacientů:

• Používání emoliencií a ovesných výtažků na suchou a zanícenou kůži.
• Využití chladné sprchy nebo koupelí v případě pruritu exacerbovaného horkem.
• V případě neovladatelného škrábání vyhledat psychologickou podporu.
• Pátrat po případných dalších alergenech, zejména u pacientů s hypereozinofilií a alergií zprostředkovanou IgE.

Terapie v postupných krocích

V terapii se využívá následující postup krok za krokem:

V 1. linii jsou doporučeny sekvestranty žlučových kyselin. V českých podmínkách se jedná o podávání cholestyraminu, který, ač stále dovážen v rámci specifického léčebného programu, je od začátku tohoto roku za podmínky dodržení indikačního omezení hrazen pojišťovnou a není třeba žádat o úhradu ani financovat léčbu z prostředků pacienta. Velmi důležité je poučit pacienta, aby cholestyramin užíval nejméně s 2–4hodinovým odstupem od užití jiných léků, včetně kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) a kyseliny obeticholové (OCA). Doporučené dávkování je 1 sáček se 4 g cholestyraminu 1 hodinu před a 1 hodinu po snídani. Celková denní dávka může činit až 16 g. Možné nežádoucí příhody zahrnují nadýmání a zácpu. Novější a lépe tolerovaný kolesevelam (v Česku není t. č. k dispozici) neprokázal v placebem kontrolované studii účinnost pro zmírnění pruritu.

Ve 2. linii je doporučen rifampicin (150–300 mg/den), který působí proti pruritu prostřednictvím svého agonistického účinku na pregnanový receptor X. Jeho účinnost při zmírnění cholestatického pruritu prokázaly randomizované placebem kontrolované studie. Rifampicin je bezpečný při krátkodobém podání; při podávání v řádu týdnů či měsíců je však až u 13 % pacientů popisována hepatotoxicita. Z důvodu možných nežádoucích účinků zahrnujících hepatotoxicitu a hemolýzu je nutné pravidelně provádět vyšetření krve a jaterní testy (6–12 týdnů po zahájení léčby nebo po zvýšení dávky) a v případě toxicity léčbu vysadit. Rifampicin také ovlivňuje metabolismus vitaminu K a může vést ke zvýšení INR zejména u pacientů s ikterem. V Česku však je jeho podávání v léčbě pruritu z důvodu celkové strategie indikace antibiotik komplikované. Pokud se příznivý účinek rifampicinu neprojeví do 2 týdnů, je doporučováno přistoupit k další terapii.

3. linie terapie zahrnuje dle doporučení perorální opioidy (naltrexon a nalmefen), jež mohou zmírnit pocit svědění. Léčba se zahajuje v nízkých dávkách. Problémem může být dlouhodobá snášenlivost a reakce z vysazení opioidů při ukončení léčby.

U pacientů, u nichž pruritus nereaguje na žádnou terapii, se empiricky používají inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, sertralin) nebo gabapentin. Účinnost sertralinu při dávkování 75–100 mg/den dokládá pouze malá placebem kontrolovaná studie. Gabapentin by mohl proti pruritu působit prostřednictvím zvýšení nocicepčního prahu. Jeho přínos však nebyl v placebem kontrolované studii prokázán.

Nespecifický účinek proti pruritu mohou vykazovat také antihistaminika, nejsou ovšem doporučena jako specifická léčba. Je možné je využít jako doplňkovou terapii.

Poslední možností řešení pruritu u pacientů s PBC je transplantace jater. Je vysoce účinná, s rychlým zmírněním pruritu do 24 hodin po zákroku. Jednou z indikací k transplantaci jater je perzistentní a neřešitelný pruritus. Může být indikovaná i bez výrazné jaterní insuficience.

Cholestatický pruritus představuje oblast intenzivního výzkumu. Ve vývoji je dnes proto několik experimentálních látek a postupů.

(zza)

Zdroje:
1. Fejfar T., Vaňásek T., Hůlek P. a kol. Primární biliární cholangitida – doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu. Gastroenterologie a hepatologie 2018; 72(2): 109–118.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67: 145–172, doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022.