Obrovskobuněčné nádory kostí (BGCT − bone giant cell tumors) představují asi 5 % všech kostních novotvarů s výskytem zvláště u žen ve 3. a 4. dekádě života. Tyto tumory jsou většinou benigní, může však dojít k jejich lokálně agresivnímu růstu a závažné morbiditě. Skrývají v sobě nízký, ne však zanedbatelný metastatický potenciál, nejčastěji do plic, který je spojen s celkovou úmrtností 15 %.
Spinální obrovskobuněčný tumor (SGCT − spine giant cell tumor) bývá diagnostikován v 1,4–9 % případů. Vyznačuje se vysokou mírou neresekovatelnosti a vysokým rizikem patologické zlomeniny, zvláště když je lokalizován v pohyblivé části páteře. Nejčastějším příznakem je axiální bolest.
Chirurgie může mít kurativní účinek, pokud dojde k provedení kompletní resekce. Při absenci adekvátní resekce dochází u primárních tumorů v 55 % případů k recidivě. Extrémně mutilující postupy jako vertebrektomie významně snižují míru recidivy, mají však ve srovnání s intralezionálními resekcemi jako kyretáž vysokou morbiditu.
Na buněčné úrovni jsou BGCT charakterizovány vícejadernými obřími buňkami typu osteoklastů, které exprimují receptorový aktivátor nukleárního faktoru kappa B (RANK). Tyto buňky obklopuje řada mononukleárních stromálních buněk exprimujících ligand RANK (RANKL), který hraje klíčovou roli v aktivaci osteoklastů. Monoklonální protilátka denosumab coby specifický inhibitor RANKL zabraňuje jejich párování. Tím snižuje destrukci kostí vyvolanou BGCT.
Na ortopedickou kliniku univerzitní nemocnice v Portu byla přijata žena ve věku 18 let, která 4 měsíce trpěla levostrannou paravertebrální dorzální bolestí. Nevyzařující bolest přetrvávala i přes perorální podávání analgetik. Vyšetření pomocí MRI identifikovalo osteolytickou masu v oblasti 9. obratle. Histopatologická analýza, která ukázala typické obří vícejaderné buňky obklopené mononukleárními buňkami s eozinofilní cytoplazmou, potvrdila diagnózu SGCT.
Po zahájení neoadjuvantní léčby denosumabem dorzální bolest ustoupila do 1 měsíce. Po 9 měsících léčby byl proveden stabilizační spondylochirurgický výkon, během něhož byly odebrány kyretáží obratlového těla vzorky k histologické analýze. Výsledek byl překvapivě negativní. Kontrolní CT sken odhalil lépe definovanou a stabilizovanou kostní hmotu. Po operaci pokračovala léčba denosumabem ještě 3 měsíce.
3 roky od zahájení léčby denosumabem a 2 roky po operaci nedošlo k recidivě lokalizované dorzální bolesti. Pacientka jen občas pociťuje mírný posturální dyskomfort, který lze upravit perorálním podáním paracetamolu.
Denosumab prokázal jako neoadjuvans extrémní účinnost. Kromě redukce symptomů stabilizoval kostní hmotu a umožnil provést méně invazivní chirurgický zákrok. Překvapivě negativní výsledek histopatologického vyšetření odhalil jeho možný kurativní potenciál. Navíc otevřel otázku, zda souběžný chirurgický zákrok nebyl teoreticky zbytečný.
Denosumab získává v posledních letech stále významnější, i když zatím omezenou roli v léčbě BGCT, resp. SGCT. Jeho podávání výrazně snižuje množství morbidních chirurgických výkonů u neresekabilních kostních mas. Absence nádorových buněk ve vzorcích této pacientky ukazuje na potenciální možnost rozšířit jeho neoadjuvantní funkci na kurativní. K tomu je však třeba provést další studie s větším počtem pacientů.
(lkt)
Zdroj: Xará-Leite F., Coutinho L., Fleming C. et al. Can denosumab cure giant cell tumors of the spine? A case report and literature review. Eur J Orthop Surg Traumatol 2020; 30 (1): 19−23, doi: 10.1007/s00590-019-02554-9.
