V březnu 2013 vyšla v časopise Diabetes, metabolismus, endokrinologie a výživa doporučení České endokrinologické společnosti týkající se managementu tyreopatií v těhotenství (Horáček, et al. 2013).
Pokusím se nyní tato doporučení shrnout a zdůraznit jejich klíčové momenty.
Doporučení vycházejí ze skutečnosti, že především snížená funkce štítné žlázy probíhá asymptomaticky. Je známo, že plod je v prvních týdnech vývoje zcela závislý na dodávce tyreoidálních hormonů matkou, jeho vlastní syntéza začíná až ve 12.–13. týdnu. Proto záchyt poruch funkce tyreoidey matky a případná léčba mají být co nejčasnější. Význam pro vývoj plodu může mít i sama tyreoidální autoimunita bez poruchy funkce. Základem je tedy doporučení, aby všechny těhotné ženy byly co nejdříve po zjištění těhotenství laboratorně vyšetřeny stanovením tyreostimulačního hormonu (TSH), protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) a vhodné je i stanovení volného tyroxinu (FT4). Toto stanovení by mělo proběhnout v 5.–6. gestačním týdnu (eventuálně spolu s dalšími screeningovými odběry v 11.–12. týdnu). Podobně by měly být vyšetřeny všechny ženy infertilní a po spontánním potratu. V ideálním případě by měly být vyšetřeny všechny ženy, které těhotenství plánují.
Ačkoli Česká endokrinologická společnost doporučuje screening všech těhotných žen, je třeba zdůraznit rizikové faktory tyreopatií v těhotenství (tab. 1) – tyto ženy by měly být vyšetřeny vždy.
| Tyreopatie v osobní a rodinné anamnéze | BMI > 40 kg/m2 |
| Struma nebo příznaky dysfunkce štítné žlázy | Rezidence v oblasti s jódovým deficitem |
| Stav po operaci štítné žlázy | Léčba lithiem, amiodaronem či nedávná aplikace jódové kontrastní látky v anamnéze |
| Jiná autoimunitní onemocnění (např. DM 1. typu, celiakie, systémová zánětlivá onemocnění) | Věk nad 30 let |
| Pozitivita protilátek proti antigenům štítné žlázy | Stav po potratu |
| Stav po ozáření oblasti krku | Infertilita |
Zdroj úprav: Stagnaro-Green, et al. 2011. Podle našich výsledků mají ženy mladší 30 let stejné riziko AITD jako ženy starší (Potluková, et al. 2012).
Normy tyreoidální parametrů se pro těhotné liší od norem pro netěhotné, a to i v závislosti na laboratorní metodě. Normální rozpětí TSH se v těhotenství vlivem lidského choriogonadotropinu posunuje k nižším hodnotám. Podle D. Springera (Horáček, et al. 2013) je dolní hranice referenčního intervalu pro TSH v 1. trimestru nižší minimálně o 0,15 mIU/l a horní hranice přibližně o 1,5 mIU/l, pokud se uvažuje obvyklý referenční interval udávaný výrobci pro běžnou populaci 0,4–4,0 (5,0) mIU/l. Pro metody s horní mezí 5,0 mIU/l lze tedy nastavit „těhotenskou“ normu na 3,5 mIU/l a pro metody s horní mezí 4,0 mIU/l na 2,5 mIU/l, což odpovídá i americkým doporučením.
Stanovení FT4 je v těhotenství méně spolehlivé a závislé na použité metodě, proto je lepší řídit se hlavně hodnotou TSH. Názory na stanovení FT4 i na léčbu izolované hypotyreoxinémie v těhotenství nejsou jednoznačné. V případě TPOAb platí, že za klinicky významné považujeme až zvýšení na minimálně dvojnásobek horní hranice normy. Zvýšení menší než dvojnásobek je potřeba posuzovat individuálně (např. doplnit ultrazvuk štítné žlázy).
MUDr. Eliška Potluková
Zdroje:
Horáček, J., J. Jiskra, et al. (2013). Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. DMEV 16 (1): 38–61.
Negro, R., G. Greco, et al. (2007). The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 92 (4): 1263–1268.
Potluková, E., O. Potluka, et al. (2012). Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 97 (6): 1945–1952.
Zamrazil, V., R. Bílek, et al. (2004). The elimination of iodine deficiency in the Czech Republic: the steps toward success. Thyroid 14 (1): 49–56.
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
