Pacientka, rok narození 1984, byla ve svých 28 letech odeslána k endokrinologickému vytření pro náhodně zjištěný uzel velikosti holubího vejce vpravo na krku. Sonograficky měl objem 16 ml, byl nehomogenní struktury, smíšené echogenity a s hypervaskularizovaným pouzdrem. Celkově byl objem PL 34 ml a LL 5 ml a struma byla laboratorně eufunkční (TSH 1,6 mIU/l, fT4 18,7 pmol/l). Při scintigrafickém vyšetření uzel neakumuloval podané radiofarmakum (hodnocen jako „studený uzel“) a byla z něj následně provedena aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB). Cytologicky v záplavě erytrocytů nebyly zastiženy folikulární buňky a vzorek byl hodnocen jako nediagnostický – v systému klasifikací Bethesda I. Vzhledem k velikosti uzlu byl indikován operační výkon.
Za měsíc od vyšetření žena podstoupila totální tyreoidektomii (únor 2012) bez komplikací, hlasivky byly pooperačně hybné a pacientka byla normokalcemická. Histologicky byl v uzlu PL o velikosti 20×30×40 mm nalezen folikulárně papilární karcinom, ložiskově s přítomností psamomatózních tělísek, bez invaze přes pouzdro. Pooperační scintigrafie zobrazila zbytek LL 20×10 mm – rozsah výkonu byl tedy nTTE. Byla nasazena standardní substituční dávka 100 µg levothyroxinu denně a odeslána žádost o zajišťovací léčbu radiojódem (131I).
Po měsíci ještě nebyla substituční dávka dostatečná (TSH 18,9 mIU/l) a nemocná měla typické hypotyreózní projevy – únava, zácpa, větší potřeba spánku atd. Dávka levothyroxinu byla navýšena na 125 µg denně. V dalším průběhu byla v dubnu 2012 podána aktivita 131I na zbytky laloku, v lymfatických uzlinách nebyla zastižena akumulace radiofarmaka. Protože zatím nebylo dosaženo suprese tyreotropního hormonu (TSH 1,19 mIU/l), byla dávka levothyroxinu postupně navyšována na 5× 125 + 2× 150 µg, poté 3× 125 + 4× 150 µg, 5× 150 + 2× 125 µg a finálně na 150 µg denně. Při této dávce bylo dosaženo TSH 0,14 mIU/l a tato léčba již byla od 2/2014 ponechána.
Koncem roku 2015 došlo ke vzestupu TSH na 0,8 mIU/l a navýšili jsme substituci levothyroxinem na 175 µg denně, s poklesem TSH na 0,044 mIU/l a s fT4 20,4 pmol/l. Původní dávkování levothyroxinu 150µg tbl. + 1/2 50µg tbl. bylo při další kontrole upraveno na 100 + 75 µg denně. U pacientky se objevily kratší menstruační cykly (21 dnů), proto jsme dávku snížili zpět na 150 µg denně, se vzestupem TSH z 0,091 na 0,34 mIU/l, a tato dávka byla ponechána.
V prosinci 2018 začal TSH opět stoupat, a to na 1,8 mIU/l, a pro opakování výsledku s neuspokojivými hodnotami TSH (0,9 mIU/l) při další kontrole v dubnu 2019 jsme dávku navýšili na 175 µg denně s efektem, jímž byl pokles TSH na 0,36 mIU/l. V dalším sledování byla týdenní dávka korigována na 5× 175 + 2× 150 µg a pacientka začala podstupovat hormonální stimulaci v rámci IVF.
V březnu 2021 žena otěhotněla, na kontrolu se dostavila v 8. týdnu těhotenství. Hormonální hladiny byly v pořádku, dávka levothyroxinu byla ponechána po celou dobu gravidity a do medikace byl přidán jodid 100 µg 1× denně.
Na kontrole po šestinedělí byla pro supresi TSH (0,07 mIU/l) a nadlimitní fT4 (25,9 pmol/l) dávka levothyroxinu zredukována zpět na 150 µg denně. I tak byla suprese TSH ještě nadbytečná, proto jsme dávkování dále snížili na 137 µg denně a na této dávce byla pacientka stabilní až do poslední kontroly.
V únoru 2024 proběhla kontrola ve FN Motol s negativním nálezem na scintigrafii 99mTc-MIBI, a to v dostatečné hypotyreóze s TSH 63 mIU/l a tyreoglobulinem (TGL) 0,079 µg/l. Nemocná bude tedy v nastavené dávce pokračovat. Cílem je nyní udržet hladinu TSH ≤ 1 mIU/l, neboť je již 10 let od diagnózy tyreoidální malignity a mohli jsme jí sdělit, že riziko recidivy karcinomu je v jejím případě mizivé, což ji samozřejmě velmi potěšilo.
Tab. Vývoj hladin TSH a dávek levothyroxinu v průběhu sledování
|
datum |
TSH (mIU/l) |
fT4 (pmol/l) |
levothyroxin (µg) |
|
leden 2012 |
1,6 |
18,7 | |
|
únor 2012 |
po nTTE: 100 | ||
|
březen 2012 |
18,9 |
13,8 |
navýšení na 125 |
|
duben 2012 |
podán radiojód | ||
|
prosinec 2012 |
1,19 |
21,2 |
navýšení na 5× 125 + 2× 150 |
|
červen 2013 |
0,5 |
19,8 |
navýšení na 2× 125 + 5× 150 |
|
leden 2014 |
0,53 |
19,9 |
navýšení na 150 |
|
únor 2014 |
0,14 |
20,1 |
150 |
|
prosinec 2015 |
0,83 |
21,3 |
navýšení na 175 |
|
březen 2016 |
0,044 |
20,4 |
175 |
|
červen 2017 |
0,34 |
18,9 |
150 |
|
prosinec 2018 |
1,8 |
15,1 |
150 |
|
březen 2019 |
0,9 |
21 |
navýšení na 2× 150 + 5× 175 |
|
červenec 2019 |
0,36 |
20 |
2× 150 + 5× 175 |
|
prosinec 2021 |
0,007 |
25,9 |
po šestinedělí: 150 |
|
březen 2022 |
0,04 |
18,5 |
10 let od stanovení diagnózy: 137 |
|
srpen 2022 |
1 |
18,4 |
137 |
|
únor 2023 |
0,68 |
18,4 |
137 |
|
červenec 2023 |
1 |
18,6 |
137 |
Na této kazuistice je demonstrována nutnost pravidelných kontrol hormonálních hladin u pacientů na dlouhodobé substituci levothyroxinem. Při navyšování dávky většinou stoupáme po 25 µg, ale individuálně je nutná úprava dávkování jemnější. V těchto případech je možné pracovat s celkovou týdenní dávkou levothyroxinu. Velmi nám pomáhá široké spektrum sil přípravku (celkem 9 sil a 15 možných týdenních dávek). Po změně dávky je další kontrola dostačující do 3 měsíců, v graviditě za 4 týdny.
U nemocných s nejčastější příčinou periferní hypotyreózy – autoimunitní tyreoiditidy – může titraci dávky provádět dispenzarizující praktický lékař. U pacientů s karcinomem štítné žlázy, u kterých je nutné dosáhnout suprese TSH, vede léčbu endokrinolog.
MUDr. Monika Nývltová
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VoFN, Praha
