Terapie levothyroxinem u dětí

Úvod

Hypotyreóza je nejčastější vrozené endokrinní onemocnění, s prevalencí 1 : 2000−3000. Jodace kuchyňské soli umožnila minimalizovat preventabilní příčiny onemocnění štítné žlázy, rutinní novorozenecký screening zase ve většině případů předejít potenciálním závažným důsledkům hypotyreózy.

Hypotyreóza buď může být přítomná již při narození (vrozená), nebo se rozvine až v průběhu života (získaná). Může se jednat o důsledek poruchy štítné žlázy (primární hypotyreóza), nedostatečnou sekreci tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH) z hypofýzy (sekundární hypotyreóza) nebo nedostatečnou sekreci tyreotropin uvolňujícího hormonu (TRH) z hypotalamu (terciární hypotyreóza). V poslední době se však již nezřídka místo sekundární a terciární používá zastřešující pojem centrální hypotyreóza.

Hypotyreóza vrozená

Nejčastější příčinou vrozené hypotyreózy je primární porucha štítné žlázy (80−85 % dysgeneze = porucha vývoje štítné žlázy; 15 % dyshormonogeneze = porucha tvorby tyreoideálních hormonů), na kterou je v Česku zaměřen novorozenecký screening pomocí hladiny TSH. Centrální formy vrozené hypotyreózy jsou vzácné a nejsou novorozeneckým screeningem zjistitelné.

U novorozenců, u nichž byl v rámci screeningu zjištěn TSH ≥ 40 mIU/l, by podávání levothyroxinu (LT4) mělo být zahájeno okamžitě (respektive po odběru venózní krve k potvrzení diagnózy, pokud je výsledek k dispozici ještě ten samý den). U dětí se screeningem zjištěnou zvýšenou hladinou TSH, která však nedosahuje hodnoty 40 mIU/l, je možné se zahájením substituce LT4 vyčkat výsledků kontrolního vyšetření za předpokladu, že definitivní výsledky budou známy do následujícího dne.

Pokud se kontrolním odběrem potvrdí hladina TSH > 20 mIU/l nebo hodnota TSH mezi 6 a 20 mIU/l se sníženou hodnotou FT4, je nutné substituci zahájit. Otázka, zda léčit novorozence s mírnou elevací TSH (6–20 mIU/l) a normální hladinou FT4, je kontroverzní, protože rizika pro neurokognitivní vývoj v tomto případě nejsou zcela jasná a případná hypertyreóza může mít na vývoj rovněž negativní vliv.

Úvodní dávka levothyroxinu u novorozenců s vrozenou hypotyreózou by měla činit 10–15 μg/kg za den. Kontroly jsou zpočátku nutné 1× za 1–2 týdny do normalizace hladiny hormonů štítné žlázy, poté 1× za 1–3 měsíce v 1. roce života a jednou za 2–4 měsíce ve 2. a 3. roce. Hodnota TSH by měla být udržována uprostřed normálního rozmezí a hladina sérového FT4 v horní polovině normálního rozmezí. Nejmenším dětem je tablety nutno rozdrtit, rozpustit v malém množství vody nebo mléka a podat pomocí lžičky nebo stříkačky. LT4 by neměl být podáván současně s multivitaminovými přípravky, jež obsahují vápník nebo železo.

Hypotyreóza získaná

K léčbě získané hypotyreózy je u dětí a adolescentů doporučeno stejně jako u dospělých používat LT4. U primární hypotyreózy je sérové TSH nejcitlivějším ukazatelem úspěšnosti léčby, cílem by mělo být udržovat TSH v mezích specifických pro daný věk. U centrální hypotyreózy TSH nelze k hodnocení léčby využít, proto je k monitorování nutno použít hladinu FT4 a udržovat ji v horní polovině referenčního rozmezí.

Doporučené dávky LT4 jsou s ohledem na věk, hmotnost a tíži hypotyreózy následující:

• 5–8 μg/kg/den u dětí ve věku 6–12 měsíců
• 4–6 μg/kg/den u dětí starých 1–3 roky
• 3–5 μg/kg/den u dětí ve věku 3–10 let
• 2–4 μg/kg/den u 10–16letých dětí.

Hodnoty TSH a FT4 by měly být hodnoceny každých 4–6 týdnů po zahájení léčby nebo po jakékoliv změně dávky až do normalizace hodnot. Po dosažení stabilního stavu by kontroly měly probíhat každých 4–6 měsíců až do dospělosti.

Subklinická hypotyreóza

Velká nejistota panuje ohledně toho, jestli léčit děti a adolescenty se subklinickou hypotyreózou. Nejsou k dispozici data ohledně negativních důsledků neléčené subklinické hypotyreózy, ale ani o případných negativních důsledcích v případě její terapie.

Shrnutí a závěr

Hormony štítné žlázy jsou u dětí nezbytné pro normální fyzický i neurokognitivní vývoj. Léčba dětí a adolescentů s hypotyreózou se řídí její etiologií, věkem v době diagnózy, závažností hypotyreózy a reakcí na substituční léčbu. Obecně lze říci, že děti a adolescenti vyžadují vyšší dávky levothyroxinu v přepočtu na hmotnost než dospělí, pravděpodobně v důsledku kratšího biologického poločasu thyroxinu a trijodthyroninu. S narůstajícím věkem se nároky vztažené na kilogram hmotnosti postupně snižují.

(epa)

Zdroje:
1. Hong H. S., Lee J. Y., Jeong S. H. Thyroid disease in children and adolescents. Ultrasonography. 2017;36 (4): 289−291, doi: 10.14366/usg.17031.
2. Léger J., Olivieri A., Donaldson M. et al.; ESPE-PES-SLEP-JSPE-APEG-APPES-ISPAE; Congenital Hypothyroidism Consensus Conference Group. European Society for Paediatric Endocrinology consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99 (2): 363−384, doi: 10.1210/jc.2013-1891.
3. Leung A. K. C., Leung A. A. C. Evaluation and management of the child with hypothyroidism. World J Pediatr 2019 Apr; 15 (2): 124−134, doi: 10.1007/s12519-019-00230-w.
4. Al Taji E. Diagnostika, léčba a prognóza vrozené hypotyreózy. Československá pediatrie 2018; 73 (3): 158−164.