Onemocnění štítné žlázy u starších osob

Změny ovlivněné stárnutím a medikací

Stárnutí je často fyziologicky spojeno se sníženou sekrecí tyreotropního hormonu (TSH), což vede k nižší sekreci trijodthyroninu (T3) a thyroxinu (T4). Současně je ale snížena i periferní konverze T4, což vede ke stálé hladině sérového T4. U zdravých starších pacientů je tedy T4 v séru normální, zatímco sérové T3 se s postupem věku snižuje. Produkci hormonů štítné žlázy ovlivňuje malnutrice stejně jako jiná akutní nebo chronická onemocnění organismu. Funkci štítné žlázy mohou ovlivňovat i některé léky, jež starší lidé běžně užívají – buď přímým účinkem na štítnou žlázu (např. amiodaron), nebo nepřímo ovlivněním sekrece TSH (např. glukokortikoidy, dopamin), vazby T4 na thyroxin vázající globulin (např. heparin) nebo konverze T4 na T3 (např. propranolol).

Hypertyreóza

Hypertyreóza je u osob starších 60 let častější než v běžné populaci (0,7−2 %). Příčinou je obvykle toxická mnohouzlová struma, v oblastech s nedostatkem jodu je potom častou příčinou Gravesova-Basedowova nemoc, méně často za vznikem hypertyreózy stojí izolovaný toxický adenom nebo subakutní tyreoiditida. U některých pacientů však může být hypertyreóza způsobena i příliš vysokou substituční dávkou hormonů štítné žlázy nebo nadbytkem jodu například po rtg vyšetření s jodovým kontrastem nebo po podání amiodaronu.

U starších osob může mít hypertyreóza žádné nebo jen nespecifické příznaky – často se jedná o ztrátu chuti k jídlu, svalovou slabost a váhový úbytek. Příznaky, které jsou typické u mladších pacientů, jako intolerance tepla, nervozita a sinusová tachykardie, mohou u starších osob chybět nebo být maskovány užívanými léky (např. betablokátory). Mohou se naopak vyskytovat gastrointestinální příznaky (průjem, zácpa, zvracení), neurologické změny (mánie, deprese, kognitivní deficit, demence), hyperkalcémie, osteoporóza nebo zvýšená inzulinová rezistence.

Metodou volby je léčba radiojodem, které je dávána přednost před dlouhodobým podáváním tyreostatik. Nicméně krátkodobé podávání tyreostatik před léčbou radiojodem doporučit lze, protože snižuje riziko excesivního vyplavení hormonů štítné žlázy po podání radiojodu. Tachyarytmie je možné korigovat podáváním betablokátorů. Po podání radiojodu jsou nutné časté kontroly, protože většina pacientů přejde do hypotyreózy a potřebuje substituční léčbu. Chirurgická léčba je u starších nemocných s ohledem na vyšší riziko komplikací doporučována pouze v případě velké symptomatické strumy nebo podezření na malignitu.

Pokud je příčinou hypertyreózy subakutní tyreoiditida, postačuje obvykle léčba podpůrná – mírnění bolesti nesteroidními antirevmatiky a zpomalení srdeční frekvence betablokátory. Při delším trvání lze zvážit podání glukokortikoidů.

Subklinická hypertyreóza

Subklinická hypertyreóza je definovaná sníženým sérovým TSH a normální sérovou koncentrací T4, prevalence u starších nemocných se pohybuje mezi 3 a 8 %. Nejčastější příčinou je příliš vysoká substituční dávka hormonů štítné žlázy, spontánní subklinická hypertyreóza může být důsledkem Gravesovy-Basedowovy choroby nebo autonomního funkčního uzlu štítné žlázy.

Klinická závažnost závisí na riziku progrese do manifestní hypertyreózy a na individuálních rizicích konkrétního pacienta z hlediska kardiovaskulárního a kostního zdraví. K progresi do manifestní hypertyreózy dochází u starších pacientů velmi zřídka (∼1 % za rok). I subklinická hypertyreóza nicméně může vést ke zhoršení funkce kardiovaskulárního systému (fibrilace síní, zhoršené diastolické plnění levé komory, zhoršení potíží u anginy pectoris), zvýšení inzulinové rezistence, snížení kostní denzity a frakturám.

Všichni pacienti se subklinickou hypertyreózou by měli být pravidelně sledováni, a pokud se nejedná o reverzibilní příčinu hypertyreózy, je možné zvážit zahájení léčby u starších nemocných v případě výskytu arytmií nebo malé kardiovaskulární rezervy, u žen s osteopenií nebo osteoporózou a u symptomatických nemocných. Léčit tyto pacienty je možné podáváním tyreostatik nebo aplikací radiojodu. U starších žen s osteoporózou by současně měla být léčena i tato (kalcium, estrogeny, bisfosfonáty).

Hypotyreóza

Hypotyreóza se vyskytuje zhruba u 6 % osob starších 65 let, častěji u žen než u mužů. Nejčastější příčinou v této věkové kategorii je autoimunitní tyreoiditida, předchozí léčba radiojodem, thionamidy nebo operace štítné žlázy. Příčinou selhání štítné žlázy mohou být také léky (amiodaron, lithium).

Symptomy hypotyreózy mohou být u starších lidí snadno přehlédnuty, protože často patří ke stárnutí samotnému – jedná se o slabost, zácpu, sníženou chuť k jídlu, intoleranci chladu, ztrátu vlasů a suchou pokožku, často se přidává i deprese. Hypotyreóza je také spojena se zhoršením kognitivních funkcí – poruchami pozornosti, koncentrace, paměti, percepčních a vizuálních funkcí, jazykových schopností, exekutivních funkcí.

Bez ohledu na věk je lékem volby levothyroxin. U starších nemocných by měla být terapie zahajována pomalu a opatrně, protože může zhoršovat srdeční ischémii a vyvolávat arytmie. Průměrná dávka levothyroxinu činí zhruba 1,6 μg/kg váhy, nicméně starší pacienti by měli být léčeni dávkami o 20–30 % nižšími. Léčba se většinou zahajuje dávkou 25 μg a zvyšuje se každých 4−6 týdnů do normalizace TSH, u starších pacientů bez kardiovaskulárních onemocnění lze začínat i dávkami vyššími. Naopak u pacientů s anginou pectoris nebo městnavým srdečním selháním je nutné dávku zvyšovat postupně v průběhu několika měsíců.   

Subklinická hypotyreóza

Prevalence subklinické hypotyreózy, která je definována jako zvýšení TSH nad normální rozmezí při normální koncentraci T4, se vyskytuje u 6,5–15 % starších osob. Často je spojena s dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory, jakými jsou hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie a hyperurikémie, stejně jako s rozvojem inzulinové rezistence. Vliv subklinické hypotyreózy na kardiovaskulární riziko je nadále sporný, u mladších jedinců se zdá, že kardiovaskulární riziko a mortalitu spíše zvyšuje; u starších osob toto spojení tak jednoznačné není, naopak se zdá, že například u diabetiků může subklinická hypotyreóza celkovou mortalitu snižovat a i u dalších pacientů je spojená s dlouhověkostí. Ve velké metaanalýze se zvýšené riziko onemocnění koronárních tepen a zvýšená mortalita prokázaly až u pacientů s TSH > 10 mIU/l.

Léčba subklinické hypotyreózy je proto kontroverzní. Podle Americké asociace klinických endokrinologů (AACE) je léčba indikovaná u pacientů s TSH > 10 mIU/l nebo s TSH 5−10 mIU/l spolu se strumou nebo pozitivními protilátkami proti peroxidáze, jelikož u těchto nemocných je vyšší riziko progrese do manifestní hypotyreózy. Je nicméně třeba mít na paměti, že TSH může být přechodně zvýšen i v důsledku jiného onemocnění nebo medikace, jež s funkcí štítné žlázy nesouvisí, proto se před zahájením léčby doporučuje odběr za 6–8 týdnů zopakovat a léčit, teprve pokud zvýšené hladiny přetrvávají.

Nádory štítné žlázy

Uzly štítné žlázy se vyskytují až u 50 % osob ve věku ≥ 65 let. Uzly, které se objeví až ve vyšším věku, zejména u mužů, jsou podezřelé z malignity. Tenkojehlovou biopsii se u starších jedinců doporučuje provádět u uzlů o velikosti > 1 cm, u kterých je klinické nebo UZ podezření na maligní původ (regionální lymfadenopatie, rychlý růst, nepravidelná struktura, hypoechogenní ložiska v uzlu, nepravidelné okraje, kalcifikace, absence halo).

Papilární karcinom štítné žlázy je nejčastějším typem endokrinní malignity u starších osob. Ačkoliv ženy trpí nádory štítné žlázy 2−3× častěji než muži, v průběhu stárnutí se tento poměr vyrovnává. U lidí do 40 let věku je papilární karcinom většinou spojen s nízkou mortalitou, u osob starších 60 let je mortalita vyšší, protože nádory vykazují vyšší mitotickou aktivitu a častěji tvoří vzdálené metastázy.

Folikulární karcinom štítné žlázy se většinou objevuje ve vyšším věku. Má horší prognózu, protože často metastazuje krevní cestou (kost, plíce).

U obou uvedených typů karcinomu je metodou volby totální tyreoidektomie, následovaná radioablací zbytků tkáně nebo vzdálených metastáz radiojodem. Vyšší věk je považován za rizikový faktor pro komplikace u chirurgické léčby, proto jsou starší pacienti často léčeni méně agresivně než lidé mladší, ačkoliv mohou mít pokročilejší onemocnění. Z provedených studií se nicméně zdá, že operace štítné žlázy je bezpečná i u pacientů ve vyšším věku. Po resekci se doporučuje podávat supresní dávky levothyroxinu – cílem je udržet hladiny TSH < 0,1 mU/l u pacientů s pokročilými nádory a 0,1–0,4 mU/l u pacientů s méně pokročilým onemocněním.

Medulární karcinom štítné žlázy se podílí na maligních nádorech štítné žlázy asi 5 %. Vyšší věk je spojen s horší prognózou, léčbou je i zde totální tyreoidektomie.

Anaplastické nádory štítné žlázy jsou vzácné, rychle rostou a jsou častější ve věkové kategorii > 60 let. V době stanovení diagnózy již nádor u většiny pacientů roste lokálně invazivně a má vzdálené metastázy, jakákoliv léčba (chirurgická, radioterapie i chemoterapie) je proto již většinou pouze paliativní.

Závěr

Stárnutí může být u štítné žlázy spojeno se snížením sérového TSH a T3, zatímco sérový T4 je většinou stabilní. Akutní nebo chronická onemocnění stejně jako užívání některých léků komplikují hodnocení funkce štítné žlázy. U starších nemocných typické symptomy onemocnění štítné žlázy často chybějí, proto je potřeba po nich cíleně pátrat.

(epa)

Zdroj: Mitrou P., Raptis S. A., Dimitriadis G. Thyroid disease in older people. Maturitas 2011; 70 (1): 5–9, doi: 10.1016/j.maturitas.2011.05.016.