Mohou mít někteří pacienti benefit z léčby subklinické hypotyreózy?

Zvýšené kardiovaskulární riziko

Hypotyreóza bývá spojena s dyslipidémií; urychlením aterosklerózy a také dalšími patologickými mechanismy zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Oproti eutyreoidní populaci je toto riziko zvýšené i u pacientů se subklinickou hypotyreózou, tedy s vyšší koncentrací tyroideu stimulujícího hormonu (TSH) a normálními hladinami volného tyroxinu (fT4), a koreluje s hladinou TSH. Substituční terapie u pacientů s manifestní hypotyreózou snižuje incidenci příhod spojených s kardiovaskulárními nemocemi.

Ovlivnění HDL cholesterolu

V menší intervenční klinické studii se ukázalo, že u pacientů se subklinickou hypotyreózou může substituční léčba příznivě působit na lipidový profil. Celkem 21 pacientů (17 žen a 4 muži ve věku mezi 18 a 80 lety) s hladinami TSH 5,0−9,9 mIU/l, normální hladinou tyroxinu a nižšími hladinami HDL cholesterolu bylo po dobu 26 měsíců sledováno, zatímco užívali substituční léčbu (12,5–25,0 μg levotyroxinu/den). Sledovány byly plazmatické koncentrace TSH, fT4, HDL, LDL a celkového cholesterolu, triglyceridů a glukózy.

V průběhu sledování se dle očekávání snížila hladina TSH ze 7,1 mIU/l na 5,0 mIU/l (p < 0,001). Zároveň také došlo ke statisticky signifikantnímu nárůstu HDL cholesterolu z 0,996 mmol/l na 1,086 mmol/l (p = 0,003).

Pro HDL cholesterol zatím dostupné guidelines nestanovují žádné cílové hodnoty, ale má se za to, že hladiny HDL > 1,0 mmol/l u mužů a > 1,2 mmol/l u žen jsou spojené s nižším rizikem kardiovaskulárního onemocnění. Pozorovaná změna tak sice v kontextu klinické praxe není nijak dramatická, ale potvrzuje roli hormonů štítné žlázy v metabolismu základních živin a naznačuje další význam normalizace TSH u pacientů s počínající poruchou funkce štítné žlázy.

Diabetická populace

Dysfunkci štítné žlázy běžně nacházíme také u diabetiků a nedávná studie ukazuje, že častěji u diabetiků s nefropatií. Lze se tak domnívat, že se u takového pacienta působení všech tří patologických stavů – diabetu, nefropatie i hypotyreózy – vzájemně posiluje a vede k nárůstu rizika kardiovaskulárních onemocnění.

V retrospektivní studii byly prozkoumány zdravotní záznamy 257 pacientů s diabetem, diabetickou nefropatií a subklinickou hypotyreózou. Za nefropatii byla považována přítomnost albuminurie (poměr albumin/kreatinin v moči ≥ 3,39 mg/mmol). Studijní populace byla průměrného věku 65,6 ± 12,5 roku a 49 % tvořili muži. Populaci výzkumníci rozdělili na kohortu se substituční léčbou (užívání levothyroxinu min. 180 dní, průměrná dávka 54 ± 25 μg/den; n = 80) a bez substituční léčby (n = 177).

Důvodem nasazení substituční léčby byla u pacientů přítomnost symptomů (únavy, otoků, poruch spánku; 60 %), pozitivita protilátek proti tyreoperoxidáze (35 %) nebo přítomnost dyslipidemie (5 %). Skupiny byly na počátku studie vzájemně srovnatelné s výjimkou několika očekávatelných parametrů: pohlaví (ženy častěji užívaly substituční léčbu), hladiny TSH (vyšší ve skupině užívající substituční léčbu), trijodthyroninu (T3; nižší ve skupině substituční léčbu) a HDL cholesterolu (vyšší ve skupině bez substituční léčby).

Substituční léčba snížila morbiditu

V průběhu sledování trvajícího průměrně 38,0 ± 29,2 měsíce se vyskytlo 98 kardiovaskulárních příhod, nejčastěji akutní koronární syndrom a cerebrovaskulární příhody. Ve skupině se substituční léčbou byly příhody méně časté než ve skupině bez léčby (25,0 vs. 44,1 %; p = 0,02). Při analýze jednotlivých typů příhod se ukázalo, že tento vztah platí pro akutní koronární syndrom (12,5 vs. 24,9 %; p = 0,01) a cerebrovaskulární příhody (7,5 vs. 22,0 %; p = 0,03), avšak nepotvrdil se pro příhody spojené s onemocněním periferních arterií (7,5 vs. 7,3 %; p = 0,57).

Multivariační analýza potvrdila, že substituční léčba snižuje riziko kardiovaskulárních příhod, a to i po adjustaci na zkreslující faktory, které samostatně ovlivňují kardiovaskulární morbiditu (věk, pohlaví, TSH, index tělesné hmotnosti, odhad míry glomerulární filtrace, poměr albumin/kreatinin v moči, glykovaný hemoglobin, LDL cholesterol a C-reaktivní protein).

Obě kohorty měly na počátku sledování shodně vyšší hladiny LDL-c, než bychom chtěli vidět u pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Je však možné si povšimnout, že pacienti z kohorty se substituční léčbou měli již na počátku sledování nakročeno k rizikovější dyslipidémii kvůli signifikantně nižší hladině HDL-c oproti kohortě bez substituční léčby. Bylo by zajímavé zjistit, zda a jak se v průběhu sledování tato hodnota měnila, to však studie nesledovala.

Závěr

K tvorbě přesnějších doporučení ohledně indikace substituční terapie u pacientů se subklinickou hypotyreózou a vyšším/vysokým kardiovaskulárním rizikem jsou třeba výsledky randomizovaných klinických studií, které však zatím nejsou k dispozici. Jisté je, že si kardiovaskulární zdraví osob se subklinickou hypotyreózou zasluhuje pozornost lékařů, kteří o tyto pacienty pečují.

(jam)

Zdroje:

1. Seo C., Kim S., Lee M. et al. Thyroid hormone replacement reduces the risk of cardiovascular diseases in diabetic nephropathy patients with subclinical hypothyroidism. Endocr Pract 2018; 24 (3): 265−272, doi: 10.4158/EP-2017-0017.
2. Garcia B. F., da Veiga G. L., Alvesa B. C. A. et al. Metabolic effects caused by sodium levothyroxine in subclinical hypothyroidism patients with low HDL. Obesity Medicine 2019; 13: 26−28, doi: 10.1016/j.obmed.2018.12.008.
3. Janský P., Rosolová H., Vrablík M. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2017; 59: e389–e415, doi: 10.1016/j.crvasa.2017.03.007