Interakce levothyroxinu s potravou a doplňky stravy

Úvod

Levothyroxin (l-T4) je lékem volby u primární hypotyreózy. Interakce mezi l-T4 a potravou mohou ovlivnit účinnost a bezpečnost léčby, jsou však stále široce podceňované, a to jak pacienty, tak zdravotníky. Dle dotazníkového šetření, jehož výsledky publikovali McMillanová et al., užívalo 51,8 % pacientů léčených l-T4 zároveň doplňky stravy, o nichž je známo, že interagují s l-T4 (zejména vápník a železo), a 68 % uvedlo častou konzumaci vlákniny nebo sóji. Znepokojivým zjištěním bylo, že 20 % pacientů užívalo l-T4 společně s jídlem a 21,5 % méně než 30 minut před jídlem. Současně 13,4 % pacientů uvádělo potíže s kontrolou symptomů hypotyreózy. Autoři tedy mají za to, že interakce l-T4 s jídlem, nápoji a doplňky stravy mohou tyto skutečnosti alespoň částečně vysvětlit.

Kdy užívat levothyroxin?

Doporučené je podávání l-T4 po probuzení z důvodu cirkadiánní variability hladin TSH, zejména vyšší hladiny ráno. Nedávné studie však ukázaly, že užívání l-T4 před spaním je stejně účinné jako před snídaní. Večerní podání může snížit riziko lékových interakcí a zlepšit compliance pacienta s léčbou.

Z tablety se l-T4 začíná absorbovat během 20–30 minut a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo asi za 3 hodiny. V přítomnosti potravy se t_max zpožďuje, klesá biologická dostupnost léčiva a klesá také jeho účinnost. V Česku je k dispozici l-T4 pouze ve formě tablet, zatímco v jiných zemích existují různé lékové formy včetně tekutých perorálních a injekčních, jež se samozřejmě liší biologickou dostupností.

Interakce s potravou a složkami stravy a z toho vyplývající doporučení

Cílem letos publikovaného systematického review bylo popsat potenciální účinky konzumace potravy, nápojů a doplňků stravy na farmakokinetiku a farmakodynamiku l-T4 a identifikovat nejpravděpodobnější interakce. Pro výslednou analýzu dat autoři využili 63 prací.

1. Vláknina

l-T4 se nespecificky adsorbuje na molekulu nestravitelných polysacharidů, což vede ke zhoršení absorpce léčiva. Nerozpustná vláknina (celozrnné potraviny, psyllium, ovesné vločky aj.) navíc podporuje peristaltiku a v důsledku toho se může dále snížit střevní absorpce l-T4.

Doporučení: Dodržovat odstup příjmu vlákniny 1 hodinu po l-T4 a častěji sledovat parametry štítné žlázy, v případě potřeby upravit dávky l-T4.

2. Mléko

Spekuluje se o vazbě l-T4 s vápníkem nebo na kasein. Chonová et al. podali 10 zdravým dobrovolníkům 1000 µg l-T4 v tabletách samostatně nebo společně s 355 ml kravského mléka (obsahujícího 450 mg vápníku a 2 % tuku). Sérové koncentrace celkového T4 a plocha pod křivkou závislosti plazmatické koncentrace T4 na čase (AUC) byly statisticky významně nižší u pacientů užívajících l-T4 s mlékem, a to přibližně o 8 %. Klinický význam ale není jasný. Výsledky nelze extrapolovat ani na rostlinná „mléka“ (mandlové, ovesné aj.) kvůli různým koncentracím bílkovin a vápníku.

Doporučení: Systematické review nepřichází z žádným doporučením, neboť data jsou nedostatečná.

3. Káva

Několik kazuistik i studií s účastí pacientů s hypotyreózou odhalilo, že káva může snížit účinnost léčby l-T4. Zvažovaným mechanismem této interakce byla sekvestrace l-T4 kávou a v důsledku toho změněná střevní absorpce léčiva. Možností řešení je odstup pití kávy od užití l-T4.

Doporučení: Odložit příjem kávy − nejdříve 1 hodinu po podání l-T4.

4. Vápník

Interakce mezi vápníkem a l-T4 jsou dobře dokumentovány a týkají se všech vápenatých solí používaných k suplementaci toho minerálu. Mechanismy, jež vedou ke snížení absorpce, zahrnují nespecifickou adsorpci a tvorbu nerozpustných komplexů ve střevě.

Doporučení: Odložit příjem vápníku 2−4 hodiny po podání l-T4, častěji monitorovat parametry štítné žlázy.

5. Vitamin C

Zvýšené pH v žaludku snižuje vstřebávání l-T4. Zjišťovalo se tedy, zda vitamin C, který snižuje pH žaludku, může zvýšit absorpci l-T4. Data z několika malých klinických studií ukazují, že pacienti, kteří zapíjeli tabletu l-T4 šumivým vitaminem C (500 či 1000 mg), dosáhli významnějšího poklesu TSH.

Doporučení: Zvážit současné užívání vitaminu C a l-T4.

Závěr

Autoři systematického review našli důkazy pro interakce l-T4 s kávou, vlákninou nebo suplementací vápníku, přičemž všechny vedly ke snížení absorpce l-T4. Naopak u vitaminu C se ukázal opačný efekt. Dodržování správného časového odstupu mezi l-T4 a příjmem potravy představuje základní a nejvýznamnější způsob eliminace těchto interakcí.

(saz)

Zdroje:

1. Wiesner A., Gajewska D., Paśko P. Levothyroxine interactions with food and dietary supplements − a systematic review. Pharmaceuticals (Basel) 2021 Mar 2; 14 (3): 206, doi: 10.3390/ph14030206.
2. McMillan M., Rotenberg K. S., Vora K. et al. Comorbidities, concomitant medications, and diet as factors affecting levothyroxine therapy: results of the CONTROL surveillance project. Drugs in R&D 2016; 16 (1): 53−68, doi: 10.1007/s40268-015-0116-6.
3. Chon D. A., Reisman T., Weinreb J. E. et al. Concurrent milk ingestion decreases absorption of levothyroxine. Thyroid 2018; 28 (4): 454−457, doi: 10.1089/thy.2017.0428.