Únava a anémie v průběhu chemoterapie: Co může lékař udělat pro zlepšení kvality života?

Možnosti a cíle řešení anémie u pacientů dostávajících CHT

Největší množství důkazů o léčbě symptomatické CIA je k dispozici u ESA. Jejich použití je relativně bezpečné s výjimkou zvýšeného rizika žilní tromboembolie a velmi vzácných případů čisté aplazie červené řady (PRCA). Mimo schválené indikace je ale podávání ESA spojené s vyšší mortalitou. Účinnost ESA významně zvyšuje i.v. podávání Fe, ale dlouhodobá data nejsou k dispozici. Minimum studií u onkologických pacientů je naopak s podáváním transfuzí erytrocytů. Ty by měly být vyhrazeny pro případy, kdy hemoglobin (Hb) klesne pod 70–80 g/l nebo kdy je nutná rychlá úprava těžké anémie.

Hlavním cílem managementu anémie u onkologických a hematoonkologických pacientů je zmírnění či eliminace příznaků, zejména únavy, a zlepšení kvality života na základě minimálně invazivní a bezpečné léčby příčin anémie. Příčinou anémie je nejčastěji porucha erytropoetické aktivity a porucha homeostázy Fe, ale také vyplavení prozánětlivých cytokinů, které jsou reakcí na nádorové onemocnění nebo podání protinádorové léčby. Vzácnější příčinou může být deficit vitaminu B₁₂.

Doporučený postup

Podávání ESA je doporučeno u pacientů se symptomatickou anémií léčených CHT nebo kombinací CHT a radioterapie s hladinou hemoglobinu (Hb) < 100 g/l a u pacientů s asymptomatickou anémií léčených CHT s hladinou Hb < 80 g/l. Léčbu anémie pomocí ESA je třeba zvážit u pacientů na CHT po úpravě deficitu Fe a vyloučení jiných příčin anémie. U pacientů, kteří nepodstupují CHT, nejsou ESA doporučeny.

Cílovou hodnotou je stabilní hladina Hb 120 g/l bez nutnosti transfuzí erytrocytů. Doporučená dávka ESA vychází ze schválených SPC jednotlivých přípravků. Obvykle je doporučeno přibližně 450 IU/kg/týden u epoetinů alfa, beta a zeta, 6,75 mg/kg každé 3 týdny nebo 2,25 mg/kg 1× týdně u darbepoetinu alfa a 20 000 IU 1× týdně u epoetinu théta. Pokud během 4–8 týdnů nedojde k odpovědi na léčbu ESA, není doporučena eskalace dávky ani změna přípravku (s výjimkou epoetinu théta, který se záměrně podává v nižší iniciální dávce s případným zdvojnásobením po 4 týdnech). U pacientů bez odpovědi hladiny Hb na léčbu ESA během 4–8 týdnů je tuto terapii třeba vysadit.

Podávání železa v i.v. přípravcích je doporučeno u pacientů na CHT s anémií (Hb ≤ 110 g/l nebo poklesem Hb o 20 g/l ze vstupní hodnoty ≤ 120 g/l) a s absolutním deficitem Fe (sérový ferritin < 100 ng/ml). Je-li současně zvažováno podávání ESA, podává se Fe v případě funkční deficience Fe (saturace transferinu < 20 % a sérový ferritin > 100 ng/ml) před nasazením ESA a/nebo během jejich podávání. Fe se má aplikovat jiný den než kardiotoxická CHT, případně na konci cyklu CHT. Doporučená dávka je u funkčního deficitu Fe 1000 mg v 1 dávce nebo v rozdělených dávkách dle SPC. U absolutní deficience Fe je třeba se řídit SPC jednotlivých přípravků.

Podání transfuze erytrocytů je odůvodněno pouze při hladině Hb 70–80 g/l nebo závažných příznacích anémie a potřebě rychlé úpravy Hb a zmírnění symptomů.

Obr.  Schéma léčby chemoterapií navozené anémie u pacientů se solidními či hematologickými malignitami

Výhody a rizika jednotlivých postupů

Výhodou podávání ESA je snížení potřeby transfuzí erytrocytů a zmírnění symptomů souvisejících s anémií. Rizika zahrnují možné zvýšení výskytu trombotických příhod, vzácné případy PRCA, zvýšení mortality u pacientů neléčených protinádorovou terapií nebo léčených samotnou radioterapií, účinnost pouze u 60 % pacientů, navození funkční deficience Fe a pokles odpovědi v průběhu času.

Intravenózní přípravky s obsahem železa vedou k úpravě deficience Fe a anémie, snižují potřebu transfuzí erytrocytů a zvyšují odpověď na ESA. Jejich dlouhodobá bezpečnost u onkologických pacientů však dosud nebyla stanovena.

Transfuze erytrocytů vedou k okamžitému zvýšení Hb a hematokritu u všech léčených a rychle zmírňují symptomy spojené s anémií. Jejich nevýhodami jsou zvýšení rizika trombotických příhod, možné transfuzní reakce, přetížení oběhu, přenos patogenů, kratší přežití u pacientů s některými typy maligních nádorů podstupujících chirurgickou léčbu a zvýšené riziko infekcí kvůli imunosupresi.

Závěr

Terapie anémie a deficience železa může být pro pacienty léčené CHT přínosem jak z hlediska zmírnění subjektivních příznaků a zlepšení kvality života, tak z hlediska zachování účinnosti protinádorové léčby. I výše uvedená doporučení je ovšem třeba uplatňovat v rámci individualizovaného přístupu k pacientům po zohlednění vstupních hladin Hb, Fe a vitaminů skupiny B.

(zza)

Pokud máte zájem o další informace k této problematice, navštivte webové stránky: www.onkoplo.cz

Zdroj: Aapro M., Beguin Y., Bokemeyer C. et al.; ESMO Guidelines Committee. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl. 4): iv96−iv110, doi: 10.1093/annonc/mdx758.