Febrilní neutropenie: Kdy je na místě profylaxe růstovými faktory?
Febrilní neutropenie (FN) představuje jednu z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací protinádorové terapie. Je významnou příčinou morbidity a často vede k oddálení nebo snížení dávek plánované onkologické léčby. Riziko FN je individuální a závisí jak na charakteristice pacienta, tak na aplikované léčbě. Jak lze vzniku FN předcházet? Ve kterých případech je indikováno použití růstových faktorů myelopoezy? Přinášíme vám stručný souhrn aktuálních doporučení.
Riziko febrilní neutropenie při onkologické léčbě
FN je definovaná jako stav s orálně měřenou tělesnou teplotou > 38,3 °C (> 38 °C pokud přetrvává > 1 hod) nebo nejméně dvojím vzestupem teploty > 38 °C za 24 hod, ke kterému dochází v době poklesu absolutního počtu neutrofilů v periferní krvi na hodnotu pod 0,5 × 109/l (1,0 × 109 pokud se předpokládá další pokles).
Faktory související s léčbou
Až 74 % epizod FN vznikne v průběhu prvních 2 cyklů chemoterapie (CHT), přičemž existuje jasná souvislost mezi intenzitou CHT a závažností neutropenie. S protinádorovou léčbou souvisejí následující rizikové faktory vzniku FN:
- Myelotoxická CHT s nadir neutrofilů < 0,5 × 109/l a trváním neutropenie stupně 4 déle než 5 dní, přičemž pravděpodobnost febrilie s každým dnem roste asi o 10 %.
- Předpokládaný pokles hladiny neutrofilů na hodnotu < 0,1 × 109/l.
- Nadir neutrofilů < 0,25 × 109/l a lymfocytů < 0,7 × 109/l.
- Souběžná radioterapie.
- Závažné poškození slizničních a kožních bariér (toxicita stupně 3–4).
Mezi vysoce rizikové režimy vyvolávající FN s pravděpodobností > 20 % patří dávkově denzní CHT a také některé kombinované režimy (viz tab.).
Tab. Vysoce rizikové režimy s ohledem na pravděpodobnost FN
|
Diagnóza |
Režim CHT s vysokým rizikem (> 20 %) |
Režim CHT se středním rizikem (10–20 %) |
|
Karcinom prsu |
|
|
|
Karcinom vaječníků |
|
|
|
Karcinom plic |
|
|
|
Karcinom žaludku a gastroezofageální junkce |
|
|
|
Karcinom pankreatu |
|
|
|
Renální karcinom |
|
|
|
Karcinom močového měchýře |
|
|
|
Nádory varlat |
|
|
|
Sarkomy |
|
Faktory související se stavem pacienta
Riziko FN dále roste s věkem (≥ 65 let), pokročilostí onemocnění, špatným celkovým stavem a přítomností komorbidit (chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes mellitus, srdeční selhání nebo hemodynamická nestabilita, přítomnost anemického syndromu, nedostatečné renální funkce, primární imunodeficit). Rizikovými faktory jsou také mukozitida, přítomnost otevřené rány či dočasných katétrů. Ke vzniku FN dále predisponují akutní infekce, anamnesticky sepse či závažná infekce v období uplynulých 4 týdnů, infiltrace kostní dřeně nebo předchozí ozařování rozsáhlé části osového skeletu. K rozvoji FN může přispět rovněž nedostatečná compliance pacienta s léčbou.
Profylaxe FN
U pacientů léčených vysoce rizikovými režimy CHT a u nemocných starších 65 let nebo se závažnými komorbiditami je doporučeno předcházet vzniku FN podáváním růstových faktorů myelopoezy stimulujících kolonie granulocytů (G-CSF). Při terapii středně rizikovými režimy je třeba zohlednit individuální faktory pacienta, tedy věk, relevantní komorbidity (například sníženou funkci ledvin či jater, která může způsobit snížené odbourávání, respektive vylučování léčiv z těla, a tím vyšší expozici), stav výživy a nádorovou zátěž.
Profylaktické použití G-CSF je odůvodněné v případě léčby s kurativním záměrem nebo paliativní terapie, jež prokazatelně prodlužuje přežití či dobu do progrese onemocnění. Vždy je nutné zavést i režimová opatření pro snížení rizika infekce během neutropenie. Doporučený postup primární profylaxe přehledně shrnuje algoritmus na obr. 1.
Obr. 1 Doporučení pro primární profylaxi FN růstovými faktory myelopoezy
Sekundární profylaxe
Prodělaná epizoda FN je samostatným rizikovým faktorem výskytu dalších epizod. V případě kurativní léčby nebo paliativní léčby prodlužující přežití/dobu do progrese se doporučuje sekundární profylaxe G-CSF. U paliativní léčby lze zvážit také odklad či snížení dávky CHT, případně změnu léčby na režim se srovnatelnou účinností a nižším rizikem FN. Doporučený postup přehledně shrnuje algoritmus na obr. 2.
Obr. 2 Doporučení pro sekundární profylaxi FN růstovými faktory myelopoezy
Závěr
Individuální riziko vzniku FN by mělo být pečlivě zváženo u každého pacienta před každým cyklem CHT. U nemocných s vysokým rizikem chemoterapií indukované FN se doporučuje primární profylaxe s využitím růstových faktorů myelopoezy. Sekundární profylaxe má být podána v následujících cyklech CHT po prodělané epizodě FN během léčby s kurativním záměrem nebo při paliativní terapii prokazatelně prodlužující přežití či dobu do progrese onemocnění.
(este)
Pokud máte zájem o další informace k této problematice, navštivte webové stránky: www.onkoplo.cz
Zdroje:
1. Standardy podpůrné péče. Febrilní neutropenie. Komplexní onkologické centrum 1. LF UK, 2025. Dostupné na: www.koc.cz/pro-lekare/standardy-podpurne-pece/febrilni-neutropenie
2. Doporučení pro léčbu hematologických toxicit. In: Kiss I. (ed.). Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP, 31. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, 1. 3. 2025. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/25/973.pdf
3. Aapro M. S., Bohlius J., Cameron D. A. et al.; European Organisation for Research and Treatment of Cancer. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer 2011; 47 (1): 8–32, doi: 10.1016/j.ejca.2010.10.013.
4. Ba Y., Shi Y., Jiang W. et al. Current management of chemotherapy-induced neutropenia in adults: key points and new challenges. Cancer Biol Med 2020; 17 (4): 896–909, doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2020.0069.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
