KOMERČNÍ SDĚLENÍ
Endogenní lidský erytropoetin (EPO) je primární regulátor erytropoézy, který působí prostřednictvím interakce s erytropoetinovým receptorem na erytroidních progenitorových buňkách kostní dřeně. Stimuluje mitózu kmenových buněk a ovlivňuje jejich diferenciaci. Tvoří se především v ledvině. U pacientů s nádorovým onemocněním léčených chemoterapií je příčina anémie multifaktoriální, významně se na ní podílí deficit EPO a snížená odpověď kmenových buněk na endogenní EPO.
Epoetin théta je z hlediska sekvence aminokyselin identický s endogenním lidským EPO. V symptomatické léčbě CIA u nemocných s nemyeloidními malignitami léčených chemoterapií byl hodnocen ve 2 prospektivních randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií zahrnujících 409 pacientů. První studie zařadila 186 nemocných s nemyeloidními malignitami (55% s hematologickými malignitami a 45% se solidními nádory), kteří byli léčeni chemoterapií bez platinových derivátů. Druhá studie byla provedena u 223 pacientů s různými solidními nádory, kteří dostávali chemoterapii obsahující platinu. V obou studiích vedla léčba epoetinem théta k významně častějšímu zvýšení hladiny Hb o ≥ 20 g/l bez nutnosti transfuze (p < 0,001) a k významnému snížení potřeby transfuzí (p < 0,05) v porovnání s placebem.
Epoetin je biologickým ekvivalentem přirozeného hormonu EPO. Jeho podání iniciuje produkci erytrocytů s přirozenou funkcí a vede k pozvolnému zvýšení hladiny Hb. Dosažená hladina Hb je během léčby stabilní, na rozdíl od výkyvů hladiny Hb při opakovaných transfuzích. Aplikace epoetinu je pro pacienta pohodlnější než podání transfuze, zároveň je minimalizováno riziko virových infekcí a nehrozí potransfuzní reakce. Krevní transfuze mohou být navíc spojeny s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy (VTE).
V německé studii případů a kontrol zahrnující 69 888 onkologických pacientů léčených poprvé epoetininem nebo transfuzí činil adjustovaný poměr šancí (aOR) VTE v porovnání s předchozí antinomickou léčbou 1,31 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,03–1,65) při léčbě epoetinem a 2,33 (95% CI 2,03–2,66) při podávání transfuzí. V podskupině pacientů s CIA, což je indikace epoetinů, byl aOR 1,47 (95% CI 1,10–1,98) při léčbě epoetinem a 1,80 (95% CI 1,49–2,19) při podávání transfuzí s překrývajícími se 95% intervaly spolehlivosti. Riziko VTE spojené s epoetiny se navíc snížilo poté, co Evropská léková agentura (EMA) stanovila jako maximální cílovou hladinu Hb při jejich podávání 120 g/l.
Nežádoucí účinky se objevují zhruba u 9 % pacientů léčených epoetinem théta; nejčastěji se vyskytují hypertenze, příznaky podobné chřipce a bolest hlavy. U léčených pacientů je třeba monitorovat krevní tlak (před léčbou a v jejím průběhu) a případně nasadit nebo upravit antihypertenzní léčbu. Jak již bylo uvedeno výše, při podávání rekombinantního lidského erytropoetinu bylo pozorováno zvýšení relativního rizika VTE.
Dříve panovaly obavy ohledně zvýšené mortality onkologických pacientů léčených preparáty stimulující erytropoézu (ESA). Byla proto zavedena nová cílová hladina Hb ≤ 120 g/l při jejich podávání u nemocných s CIA. Cochraneovské review, jež hodnotilo výsledky dle hladiny Hb, ukázalo, že mortalita pacientů s Hb ≤ 120 g/l nebyla při podávání ESA zvýšená. Data z velkých studií a metaanalýz provedených po zavedení nové cílové hladiny Hb nenaznačují nežádoucí efekty ESA z hlediska zvýšení rizika progrese maligního onemocnění ani zkrácení celkového přežití pacientů.
Epoetin théta by měl být podáván subkutánně pacientům s CIA (koncentrace hemoglobinu ≤ 100 g/l). Injekce se mají podávat do oblasti břicha, paže či stehna. Doporučená úvodní dávka činí 20 000 IU 1× týdně nezávisle na tělesné hmotnosti pacienta. Pokud dojde po 4 týdnech léčby ke zvýšení hodnot Hb alespoň o 10 g/l, mělo by podávání této dávky pokračovat, jinak je možné zdvojnásobit týdenní dávku na 40 000 IU a po dalších 4 týdnech léčby, pokud není zvýšení Hb dostatečné, lze zvážit zvýšení týdenní dávky na 60 000 IU (maximální týdenní dávka). Pokud se po 12 týdnech léčby hodnoty Hb nezvýší alespoň o 10 g/l, měla by být léčba epoetinem théta ukončena. Koncentraci Hb je třeba pečlivě monitorovat. Cílem je podávat nejnižší dávku epoetinu théta postačující pro adekvátní kontrolu CIA.
Pokud je vzestup Hb v průběhu 4 týdnů léčby > 20 g/l nebo překročí-li hladina Hb 120 g/l, měla by být dávka epoetinu théta snížena o 25–50 %. Pokud hladina Hb překročí 130 g/l, je třeba léčbu epoetinem théta dočasně přerušit. Pokud hladina Hb klesne na < 120 g/l, měla by být tato terapie opět zahájena dávkou o 25 % nižší. Podávání preparátu by mělo pokračovat ještě 4 týdny po skončení chemoterapie.
Aby byla zajištěna účinná erytropoéza, je třeba stanovit u všech pacientů před léčbou a v průběhu léčby epoetinem théta hladinu železa. Substituční léčba železem se doporučuje u všech případů s hladinami ferritinu v séru < 100 μg/l nebo se saturací transferinu < 20 %.
Kontraindikace epoetinu théta zahrnují hypersenzitivitu na léčivou látku či na jiné epoetiny a dále nekompenzovanou hypertenzi.
Pokud máte zájem o další informace k této problematice, navštivte webové stránky: www.onkoplo.cz
(zza)
Zdroje:
1. SPC Eporatio. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/eporatio-epar-product-information_cs.pdf
2. Aapro M., Beguin Y., Bokemeyer C. et al.; ESMO Guidelines Committee. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl. 4): iv96−iv110, doi: 10.1093/annonc/mdx758.
3. Osterborg A. Recombinant human erythropoietin (rHuEPO) therapy in patients with cancer-related anaemia: what have we learned? Med Oncol 1998; 15 (Suppl. 1): S47−S49.
4. Douros A., Jobski K., Kollhorst B. et al. Risk of venous thromboembolism in cancer patients treated with epoetins or blood transfusions. Br J Clin Pharmacol 2016; 82 (3): 839−848, doi: 10.1111/bcp.13019.
