Při progresi Parkinsonovy nemoci již nemusí režim perorální a transdermální medikace stačit k dostatečné kontrole OFF stavů a objevují se motorické komplikace. U těchto pacientů je třeba zvážit DAT, která nabízí kontinuální dopaminergní stimulaci. V současné době lze využít hloubkovou stimulaci mozku (DBS), kontinuální subkutánní infuzi apomorfinu nebo infuzi levodopy přímo do horního jejuna. Tyto postupy nebyly nikdy přímo porovnány, v jednotlivých studiích ale vykazují velmi podobnou účinnost. Jsou relativně dobře tolerovány, i když s různými profily nežádoucích příhod. Ne pro každého pacienta jsou vhodné všechny možnosti DAT. Nezbytný je individuální přístup s volbou nejvhodnější možnosti podle klinického obrazu, osobní situace a preferencí pacienta. Pacienta je třeba o všech dostupných možnostech DAT řádně poučit, aby mohl při konzultaci s neurologem vyjádřit své informované preference.
DBS vyžaduje chirurgické zavedení elektrody do subthalamického jádra, globus pallidus medialis nebo nucleus ventralis intermedius v mozku. Vysokofrekvenční stimulace těchto jader prokázala u pacientů s pokročilou PN dlouhodobé zlepšení motorických fluktuací a dyskineze.
Nejméně invazivní DAT je kontinuální subkutánní infuze apomorfinu. V současné době jde o jedinou nechirurgickou metodu DAT. Několik krátkodobých i dlouhodobých studií ukázalo její účinnost při redukci OFF stavů až o 80 % a zmírnění dyskineze za současného snížení dávek perorální levodopy.
Intestinální infuze gelu obsahujícího levodopu a karbidopu (LCIG) se podává přímo do proximálního jejuna po chirurgickém vytvoření perkutánní endoskopické gastrostomie, a to sondou s jejunální extenzí (PEG-J) pomocí přenosné programovatelné infuzní pumpy. Účinnost a bezpečnost LCIG byla doložena v několika prospektivních studiích. 12týdenní dvojitě zaslepené porovnání se standardním podáváním levodopy, 52týdnenní otevřené prodloužení a 54týdenní následné sledování bezpečnosti ukázalo významné zlepšení poměru OFF a ON stavů bez dyskineze a dlouhodobé zachování kvality života. Systematický přehled dlouhodobých publikovaných dat o léčbě LCIG potvrdil přetrvávající efekt na snížení OFF stavů.
Intestinální infuze LECIG představují nejnovější dostupnou DAT. Metoda podání je velmi podobná jako u LCIG s využitím systému PEG-J, ovšem s pomocí menší speciálně navržené lehké pumpy. U pacientů s LCIG se někdy současně podává inhibitor katechol-O-methyltransferázy (COMT) entakapon, který zvyšuje biologickou dostupnost levodopy. LECIG obsahuje entakapon přímo v infuzi, a umožňuje tak snížit celkovou denní dávku levodopy při dosažení její stejně účinné a stabilní plazmatické koncentrace. Navíc obchází potřebu podávání několika denních dávek p.o. entakaponu. Na LECIG je možné převést pacienty vhodné pro DAT z perorální medikace nebo z jiné DAT při jednoduchém postupném výpočtu dávky a titraci. U pacientů s LCIG je PEG-J systém kompatibilní s LECIG, což usnadňuje převedení léčby. Jde o relativně nový produkt, jehož dlouhodobou bezpečnost a účinnost je třeba ještě ověřit. K tomu přispějí shromažďovaná data z reálné praxe.
Infuze LECIG představují nejnovější rozšíření možností DAT v léčbě pokročilé Parkinsonovy nemoci. Dnes lze tuto metodu považovat za využitelnou podobně jako DBS, s.c. infuze apomorfinu nebo intestinální infuze LCIG. Klinické studie i dosavadní zkušenosti z praxe ukazují podobnou účinnost infuzí LECIG, jako je tomu u LCIG, ovšem při snížení celkové dávky levodopy díky zvýšení její biologické dostupnosti navozené přidáním entakaponu do infuze. Menší dávka levodopy přináší výhodu nižší expozice jejím potenciálně škodlivým metabolitům.
(zza)
Zdroj: Nyholm D., Jost W. H. Levodopa-entacapone-carbidopa intestinal gel infusion in advanced Parkinson's disease: real-world experience and practical guidance. Ther Adv Neurol Disord 2022 Jun 26; 15: 17562864221108018, doi: 10.1177/17562864221108018.
