V rané fázi kritického onemocnění je velmi důležitý optimální energetický příjem. Některé studie poukazují na fakt, že tzv. trofická strava s nízkým obsahem energie nezhoršila přežití pacientů. Na druhé straně je známo, že časné překrmování (z angl. overfeeding) může nepříznivě ovlivnit prognózu pacientů. Další observační studie potvrdily, že příjem proteinů v dávce 1,2–1,5 g/kg/den se pojí s nižší mortalitou. Rovněž bylo zjištěno, že kumulativní množství proteinů/aminokyselin během pobytu pacientů na JIP bylo spojeno s protrahovanou úzdravou. Existuje hypotéza, že časný vysoký příjem proteinů inhibuje autofagii, která má podpůrnou roli v intracelulárním odstraňování bakterií, a tím ovlivňuje výsledky pacientů se sepsí. Nejednotnost názorů vedla autory k realizaci prospektivní observační studie.
Primárním cílem studie bylo prokázat prospěšnost časného příjmu proteinů v dávce > 1,2 g/kg/den, doporučovaného Evropskou společností pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN). Dále měla zjistit, zda časný vysoký příjem proteinů může mít negativní dopad na pacienty se sepsí a zda časný energetický overfeeding může zhoršit výsledky nemocných, a tím zastřít pozitivní efekt časného vysokoproteinového příjmu.
Do studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní v letech 2004–2010 na JIP univerzitní nemocnice v nizozemském Amsterdamu. Jednalo se o hemodynamicky stabilní, mechanicky ventilované kriticky nemocné osoby s prolongovanou dobou ventilace (> 72 hodin), kteří byli zavzati do studie mezi 3. a 5. dnem pobytu na JIP. U všech byla předpokládána arteficiální nutrice po dobu nejméně 5–7 následujících dnů. Mezi další kritéria zařazení do studie patřily provedení nepřímé kalorimetrie při přijetí na JIP, věk > 18 let a první pobyt dané osoby na JIP.
Logistickou regresní analýzou byl hodnocen vztah mezi příjmem proteinů 4. den pobytu na JIP (zlomová množství proteinů činila 0,8 nebo 1,0 nebo 1,2 g/kg), nadbytkem energie (vypočítaným jako poměr přijaté energie ku měřenému energetickému výdeji, přičemž jako nadbytek energie byl určen poměr vyšší než 1,1) a diagnózou sepse v době admise a mortalitou po adjustaci na skóre APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
Studie zahrnula celkem 843 pacientů, z nichž 117 mělo sepsi. Z celkem 736 nemocných bez sepse byl u 307 prokázán nadbytečný příjem energie. Průměrný příjem proteinů 4. den hospitalizace činil 1 g/kg a úmrtnost během hospitalizace dosahovala 36 %. V celkové kohortě pacientů představovaly příjem proteinů 4. den pobytu na JIP (poměr šancí [OR] 0,85; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,73–0,99; p = 0,047), energetický overfeeding (OR 1,62; 95% CI 1,07–2,44; p = 0,022) a přítomnost sepse (OR 1,77; 95% CI 1,18–2,65; p = 0.005) nezávislé rizikové faktory pro mortalitu mimo skóre APACHE II.
U nemocných se sepsí nebo s energetickým overfeedingem nebylo množství proteinů přijímané 4. den pobytu na JIP asociováno s mortalitou. Pokud se jedná o pacienty bez sepse a bez energetického overfeedingu (n = 419), mortalita klesala s vyšším příjmem proteinů (37 % při příjmu proteinů < 0,8 g/kg, 35 % při 0,8–1,2 g/kg, 27 % při 1,0–1,2 g/kg a 19 % při příjmu proteinů ≥ 1,2 g/kg; p = 0,033). U podskupiny pacientů s příjmem proteinů > 1,2 g/kg dosáhla asociace s nízkou mortalitou statisticky signifikantní hodnoty (OR 0,42; 95% CI 0,21–0,83; p = 0,013).
Ze studie vyplynulo, že u kriticky nemocných pacientů bez sepse byl časný vysoký příjem proteinů spojen s nižší mortalitou, a naopak časný energetický overfeeding přispěl ke zvýšené mortalitě. U septických pacientů však pozitivní vliv časného vysokého příjmu proteinů na úmrtnost prokázán nebyl.
(moa)
Zdroj: Weijs P. J., Looijaard W. G., Beishuizen A. et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014; 18 (6): 701, doi: 10.1186/s13054-014-0701-z.
