Z dlouhodobějšího hlediska se v totální parenterální výživě (PN) nelze bez tukové složky obejít. Tuky, respektive v nich obsažené mastné kyseliny neplní jen energetickou funkci, ale také funkci strukturní a signalizační. Tvoří složky biologických membrán a podílejí se jak na signálních kaskádách směrem dovnitř buňky, tak na mezibuněčné komunikaci. Klíčovou roli hrají v procesu aktivace imunitního systému.
Pro formulaci tukových emulzí PN mohou být využity tuky rostlinné i živočišné. Existují přípravky na bázi sójového oleje a takové, ve kterých je definovaný podíl nahrazen olejem kokosovým, olivovým či rybím. Moderní přípravky PN zdroje tuků kombinují, aby bylo dosaženo vyváženého zastoupení mastných kyselin.
Od 80. let 20. století se začínají sbírat náznaky, že složení sójového oleje není pro účely PN optimální a může za určitých okolností vést k nepříznivým klinickým výsledkům. V centru pozornosti stojí imunosupresivní účinek a z něj vyplývající vyšší riziko infekčních komplikací. Problematika byla také intenzivně studována preklinicky. Popsána byla různá míra útlumu proliferace lymfocytů a jejich apoptóza, snížení chemotaxe a migrace neutrofilů, poruchy funkce mononukleárového fagocytového systému a baktericidních schopností imunitních buněk, snížení produkce cytokinů jako TNF-α, IL-1, IL-2 a IL-6 a následné snížení aktivace T a B lymfocytů.
Tyto účinky byly připisovány polynenasyceným mastným kyselinám (PUFA), jejich celkovému množství, poměru zastoupení jejich typů a především obsahu ω-6 PUFA, jako je kyselina linolová. Celkové množství PUFA v sójovém oleji je vysoké, asi 59 % hm. celkových mastných kyselin. Poměr ω-6 a ω-3 PUFA činí 7 : 1, obsah kyseliny linolové je vysoký (53 %), a naopak kyseliny α-linolenové (ω-3 PUFA) je málo (8 %).
Jako možné řešení nepříznivých účinků bylo navrženo snížit obsah PUFA v přípravku. V 90. letech 20. století přichází na trh tuková emulze PN, ve které bylo 80 % sójového oleje nahrazeno olejem olivovým. V jeho složení dominuje mononenasycená kyselina olejová (65 %) a na PUFA připadá pouze 20 %. Poměr ω-6 a ω-3 PUFA u olivového oleje činí 9 : 1, kyselina linolová tvoří asi 18 % a kyselina α-linolenová 2 %.
In vitro imunologické testování potvrdilo, že snížení obsahu PUFA vede k imunologické neutralitě přípravku. Přímé a komplexní srovnání tukové emulze ze sójového a olivového oleje provedli vědci in vitro v roce 2000 s využitím vzorků krve zdravých dobrovolníků. Studovali proliferaci lidských lymfocytů a produkci cytokinů po řízené stimulaci, zastoupení subpopulací lymfocytů a expresi povrchových markerů aktivovaných T lymfocytů po kultivaci s různými koncentracemi obou emulzí.
V této studii sójový olej významně snížil proliferaci lymfocytů po jejich řízené stimulaci a tento účinek by na dávce závislý. Naproti tomu emulze na bázi olivového oleje v klinicky relevantních koncentracích aktivaci a proliferaci lymfocytů neovlivnila. K proliferaci lymfocytů je nezbytná sekrece a signalizace IL-2. T lymfocyty kultivované s emulzí ze sójového oleje secernovaly IL-2 méně a méně také exprimovaly receptor pro IL-2 než buňky kultivované s emulzí z oleje olivového. Zastoupení subpopulací lymfocytů, exprese povrchových antigenů CD25 a HLA-DR a sekrece TNF-α a IL-1β byly u obou emulzí srovnatelné. Z pohledu in vitro se tak tuková emulze z olivového oleje skutečně jeví jako méně imunologicky aktivní.
To se pravděpodobně odráží i v klinických výsledcích. V porovnání s emulzí založenou na sójovém oleji se ukazuje, že použití PN s lipidovou emulzí z olivového oleje může snížit počet dní hospitalizace (14,2 ± 10,7 vs. 11,5 ± 8,2 dne; p < 0,01) i zkrátit pobyt na jednotce intenzivní péče (poměr rizik [HR] 1,76; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,30–2,39; p < 0,001), dobu potřeby umělé plicní ventilace (HR 1,43; 95% CI 1,06–1,93; p = 0,02), a především incidenci infekčních komplikací (10,4 vs. 3,6 %; p < 0,01).
Aktuální mezinárodní guidelines doporučují vyhnout se PN založené na sójovém oleji po dobu prvních 7–10 dní pobytu v nemocnici u kriticky nemocných pacientů z důvodu snížení rizika infekce. Zároveň je však známo, že delší setrvávání na PN založené pouze na glukóze může vést k nežádoucí hyperglykémii, jaterní steatóze, deficienci esenciálních mastných kyselin a vitaminů rozpustných v tucích. PN založená na lipidové emulzi z olivového oleje je imunologicky neutrální, neovlivňuje aktivaci a proliferaci lymfocytů a je spojená s nižším rizikem komplikací než starší přípravky založené výhradně na sójovém oleji.
(jam)
Zdroje:
1. Granato D., Blum S., Rössle C. et al. Effects of parenteral lipid emulsions with different fatty acid composition on immune cell functions in vitro. JPEN 2000; 24 (2): 113–118, doi: 10.1177/0148607100024002113.
2. Wanten G. J. A., Calder P. C. Immune modulation by parenteral lipid emulsion. Am J Clin Nutr 2007; 85 (5): 1171–1184, doi: 10.1093/ajcn/85.5.1171.
3. Jia Z. Y., Yang J., Xia Y. et al. Safety and efficacy of an olive oil-based triple-chamber bag for parenteral nutrition: a prospective, randomized, multi-center clinical trial in China. Nutr J 2015; 14: 119, doi: 10.1186/s12937-015-0100-6.
4. Terzioglu B., Ekinci O., Akyüz E. Y. et al. Comparison of soybean oil-based versus olive oil-based lipid emulsions in patients requiring parenteral nutrition. Göztepe Tip Dergisi 2014; 29 (2): 88–93, doi: 10.5222/J.GOZTEPETRH.2014.088.
5. Edmunds C. E., Brody R. A., Scott Parrott J. et al. The effects of different IV fat emulsions on clinical outcomes in critically ill patients. Crit Care Med 2014; 42 (5): 1168–1177, doi: 10.1097/CCM.0000000000000146.
