Prof. Miloš Broďák: Zavedení nových preparátů výrazně zlepšilo výsledky i u progredujících a recidivujících karcinomů prostaty

Co se v odborné komunitě aktuálně nejvíc řeší v oblasti prevence a léčby karcinomu prostaty?

Na prvním místě je to především příprava na hladký průběh nově zavedeného screeningu karcinomu prostaty.

Dále se řeší vliv potravy a životního stylu. Tento faktor je patrný například v rozdílu mezi nízkou incidencí tohoto v zemích jihovýchodní Asie a incidencí u stejného etnika, jehož příslušníci žijí již několik generací například v USA a výskyt karcinomu prostaty je u nich obdobný jako u běžné americké populace. 

Samozřejmě neustále přicházejí novinky v léčbě lokálně pokročilého, recidivujícího i metastatického karcinomu prostaty. Mimo jiné stále pracujeme na zlepšení kvality robotem asistované radikální prostatektomie, především pokud jde o nervy šetřící techniku výkonu. V této oblasti spolupracujeme i s dalšími evropskými robotickými centry.

K jakým zásadním posunům, především pokud jde o zlepšení výsledků terapie karcinomu prostaty, tedy v posledních letech došlo?

Léčbu nádorů prostaty provádíme podle guidelines Evropské urologické asociace (EAU) a České urologické společnosti ČLS JEP (ČUS). Bezesporu v ní došlo k mnoha podstatným změnám. K nejdůležitějším patří přesnější vymezení nízce rizikových karcinomů prostaty a také větší podpora jejich aktivního sledování. Rovněž probíhají další diskuse a přicházejí nová data ohledně terapie lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty. Léčba recidiv nebo progredujícího onemocnění je také zpřesněna a dosahujeme zde lepších výsledků. Zavedením nových postupů PET vyšetření je výrazně přesnější i diagnostika.

Největší změny jsou ovšem patrné ve farmakoterapii metastatického a kastračního rezistentního nádoru. Objevují se nové preparáty a přibývá indikací k léčbě pro současné známé i další nové léky cílící na androgenní receptory (ARTA – androgen receptor axis target therapy). Více se využívá genetické vyšetření v diagnostice a prognózování.

Terapeutické výsledky se každopádně za posledních 20 let výrazně zlepšily. To potvrzují i data Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Například 5leté přežívání u lokalizovaného karcinomu prostaty přesahuje 99 % a karcinom-specifické 10leté přežívání je vyšší než 85 %. Podobného zlepšení bylo dosaženo i v terapii metastatického a kastračně rezistentního karcinomu prostaty, zejména díky zavedení nových preparátů – ARTA, radium-223, inhibitorů poly(ADP-ribózo)polymerázy (PARPi) a dalších modalit.

Jak se rozhodujete, který z preparátů ze skupiny ARTA v konkrétním případě použijete?

Na základě zkušeností a vždy po dohodě v multidisciplinárním týmu. Nasazení musí splňovat náročná indikační kritéria nejen dle guidelines EAU a ČUS, ale také dle úhradových podmínek zdravotní pojišťovny. Což se může v některých detailech i drobně lišit. Obecně se hodnotí stadium a rizikovost karcinomu na jedné straně a celkový stav, komorbidity a věk pacienta na straně druhé.

Mají i v dnešní době význam léčiva na bázi analog hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), nebo již byla nahrazena moderními blokátory androgenních receptorů? Jaká je jejich aktuální pozice v terapeutickém algoritmu?

Analoga LHRH mají stále zásadní význam v androgen-deprivační léčbě, zejména u metastatického karcinomu nebo v kombinační léčbě u vysoce rizikového karcinomu prostaty společně s hormonální terapií. Androgen-deprivační léčba je v každém případě základním kamenem, ke kterému se přidávají další, moderní preparáty.

A jaké místo má dnes v rámci terapie nádorů prostaty klasická chemoterapie?

Stále patří do portfolia léčby vysoce rizikového a zejména metastatického karcinomu. Její indikaci je třeba vždy zvažovat kvůli vyššímu riziku vedlejších účinků. Na druhou stranu v indikovaných případech, zejména u rychle progredujících a velmi agresivních forem karcinomu prostaty, je chemoterapie stále používaná a účinná.

Je vhodné indikovat lokální léčbu – chirurgickou nebo radiační, pokud je již onemocnění v metastatickém stadiu?

Ve většině případů ne. V posledních letech se však zejména v rámci klinických studií ukazuje, že pacienti by mohli profitovat z lokální léčby u oligometastatického karcinomu prostaty. A lokální terapie je také samozřejmě indikovaná při řešení komplikací, například retence moči nebo krvácení z karcinomu.

Kdo rozhoduje o optimálním léčebném postupu na základě charakteristiky a stadia nádorového onemocnění? Onkolog, nebo urolog?

Jde o společnou domluvu v rámci multidisciplinárního týmu. Navržený postup je s plnou informací předán pacientovi a ten se pak musí sám rozhodnout. V každodenní praxi se ovšem většina nemocných i přes plnou informovanost nakonec zeptá, co by mu urolog či onkolog navrhnul, a ve většině případů dá na jeho radu a zkušenost.

Můžete na závěr stručně shrnout základní zásady, respektive postupy v rámci současného managementu karcinomu prostaty?

• U lokalizovaného karcinomu s velmi nízkým rizikem – aktivní sledování.
• U lokalizovaného karcinomu s předpokládáním přežíváním více než 10 let – radikální prostatektomie.
• U lokalizovaného karcinomu s předpokládaným přežíváním 5–10 let nebo u lokálně pokročilého karcinomu – radioterapie, eventuálně v kombinaci s androgen-deprivační léčbou.
• U metastatického karcinomu – androgen-deprivační léčba, u rizikových forem doplněná o moderní preparáty, například ARTA.
• U kastračně rezistentního karcinomu prostaty – androgen-deprivační terapie doplněná o ARTA nebo chemoterapii, případně o další moderní modality jako PARPi či radium-223.

(red)