Multimodální léčba karcinomu prostaty u pacienta s mimořádně dlouhým celkovým přežitím − kazuistika

Úvod

Přibližně u 17 % případů karcinomu prostaty dojde ke vzniku metastáz, nejčastěji ve skeletu, lymfatických uzlinách, játrech a plicích. Metastatické postižení mozku je poměrně vzácné (asi 2 % případů) a vzhledem k počáteční nepřítomnosti příznaků i nebezpečné. Možnosti léčby mozkových metastáz jsou navíc omezené. Docetaxel neprochází dostatečně hematoencefalickou bariérou, u kabazitaxelu nebyla v tomto případě prokázána účinnost, podobně nejistý je účinek abirateronu a antiandrogeny 2. generace jsou spojovány s vyšším rizikem konvulzí. V současné době není k dispozici doporučený postup pro management a léčbu těchto nemocných. Analýza jednotlivých kazuistik tak může nastartovat klinický výzkum v této oblasti a pomoci nastavit optimální léčebnou strategii.

Popis případu

64letý muž byl diagnostikován v březnu 2008. Histologické vyšetření odhalilo karcinom s Gleasonovým skóre 6 (3 + 3), pacient byl zařazen do skupiny s nízkým rizikem a zahájil hormonální terapii bikalutamidem. Od listopadu 2011 byl nově léčen na pracovišti autorů, kteří diagnostikovali lokálně pokročilý karcinom s pánevní lymfadenopatií. Zobrazovací vyšetření prokázala strukturální změny zvětšené prostaty, expanzi na úroveň semenných váčků a izolované metastázy v lymfatických uzlinách (stadium IVa − T3b, N1, M0). Prostatický specifický antigen (PSA) dosahoval hodnoty 3,4 ng/ml.

V listopadu 2011 byla zahájena totální androgenní blokáda s využitím bikalutamidu a analog gonadoliberinu (LH-Rh), která trvala celkem 8 let. Během této doby bylo podáváno několik depotních analog LH-Rh v různých dávkách a intervalech (triptorelin 1× měsíčně, triptorelin nebo goserelin každé 3 měsíce, leuprorelin 1× za půl roku). Během léčby byl stav onemocnění spíše stacionární a hladina PSA normální. Výpočetní tomografie (CT) v červnu 2013 zachytila proliferaci v prostatě s lehkou infiltrací semenných váčků a stěny močového měchýře, subdiafragmatickou lymfadenopatii, hemangiomy jater, lehkou adrenální hyperplazii, cystu pravé ledviny a malou hiátovovu hernii.

Suspektní kostní léze se na CT objevily až v září 2019. Po provedení kostních skenů byly zjištěny metabolicky aktivní fokusy v oblasti žeber. Hodnota PSA v tu dobu vzrostla na 30 ng/ml. Proto byla zahájena chemoterapie docetaxelem a podávání inhibitoru osteoklastů. Po 7 cyklech chemoterapie však neoplazie v oblasti prostaty i žeber progredovala.

Následně pacient podstoupil léčbu kombinací abirateronu, prednisonu a analoga LH-Rh. V dubnu 2021 (po 9 měsících) bylo zjištěno další zvětšení prostaty, nové ložisko v játrech a retroperitoneální lymfadenopatie. Kostní postižení rovněž progredovalo v mnoha lokalizacích. V dalších 9 měsících byl pacient léčen enzalutamidem (antiandrogen 2. generace) a zoledronátem. Jako analgetika užíval NSAIDs a slabé opioidy. Na CT v září 2021 nebyla prokázána progrese onemocnění. K té došlo opět až v lednu 2022. Následně byla zahájena léčba kabazitaxelem, která trvala 6 měsíců. Hodnota PSA během ní vystoupala na 1000 ng/ml a zobrazovací vyšetření prokázala další kostní i jaterní ložiska.

Po vysazení kabazitaxelu pokračovala již pouze antiandrogenní léčba. V říjnu 2022 byly zjištěny metastázy v plicích a výrazně se zhoršil klinický a neurologický stav pacienta. CT prokázalo mnohočetné postižení mozku. Po paliativní radioterapii se stav nemocného zlepšil a hormonální léčba spolu s další paliativní péčí pokračovala ještě další 2 měsíce až do ledna 2023, kdy muž zemřel.

Diskuse a závěr

Kazuistika představila případ nemocného s karcinomem prostaty s velmi dlouhou dobou přežití. Podle literárních údajů činí doba přežití u metastatického karcinomu prostaty přibližně 21 měsíců. Tento případ je jedním z mála publikovaných, u kterého byly využity všechny terapeutické sekvence − konkrétně totální androgenní blokáda, docetaxel, abirateron, enzalutamid a kabazitaxel.

Do péče o pacienta byl zapojen široký multidisciplinární tým, který využíval veškeré dostupné možnosti a v závěru řešil i otázky přechodu na paliativní terapii. K tomu došlo při rozvoji závažných neurologických příznaků, jež výrazně ovlivnily kvalitu života. Případ tohoto pacienta může posloužit ke studiu efektivity různých léčebných modalit a současně potvrdil i význam paliativní péče o onkologicky nemocné.

(kali)

Zdroj: Rahnea-Nita R. A., Rebegea L. F., Nechifor A. et al. The complexity of treatments and the multidisciplinary team − a rare case of long-term progression-free survival in prostate cancer until development of liver and brain metastases. J Clin Med 2023 Aug 27; 12 (17): 5579, 10.3390/jcm12175579.