Lipegfilgrastim je používán v primární i sekundární prevenci febrilní neutropenie. Uvádíme kazuistiku pacientky s metastatickým HER pozitivním nádorem prsu a zároveň s recidivujícími epizodami leukopenie již v předchorobí. Pacientka byla v první linii metastatického karcinomu prsu léčena kombinací Herceptinu a docetaxelu. I přes redukci dávek docetaxelu a podávání v režimu weekly byly epizody leukopenie G3/4, a proto byl v profylaxi po selhání pegfilgrastimu a filgrastimu s velmi dobrým efektem použit lipopegfilgrastim. Po 6 měsících léčby pacientka dosáhla kompletní remise dle PET MR a pokračuje v udržovací terapii maintenence s herceptinem, zatím po dobu 11 měsíců bez progrese. Lipegfilgrastim byl podáván s dobrým efektem a bez závažných komplikací.
Klíčová slova: Lipegfilgrastim – febrilní neutropenie – metastatický karcinom prsu
Summary:
Lipegfilgrastim is used in both primary and secondary prevention of febrile neutropenia. We present a patient with metastatic breast cancer HER positive and with recurrent episodes of leukopenia already in the pre-treatment. The patient was treated with a combination of Herceptin and docetaxel in the first line of metastatic breast cancer. Despite the dose reduction of docetaxel and weekly regimen, episodes of G3 / 4 leukopenia were documentated, therefore lipopegfilgrastim with a very good effect was used in prophylaxis after the failure of pegfilgrastime and filgrastime. After 6 months of treatment, the patient achieved a complete remission according to PET MR and continued maintenance therapy with herceptin for up to 11 months without progression. Without the administration of lipegfilgrastim, there would be insufficient effect of systemic I line therapy in a patient with episodes of leukopenia.
Key words: Lipegfilgrastim – Febrile neutropenia – metastatic breast cancer
Docetaxel v kombinaci s trastuzumabem je standardem v léčbě I. linie metastatických HER pozitivních tumorů prsu (odpovědi 61 % proti 34 % v monoterapii docetaxelem, OS 30,5 měsíce oproti 22,1 měsíce). (1) Hlavním nežádoucím účinkem je neutropenie s počátkem poklesu sedmý den po aplikaci, u dávky 75 mg/m2 je riziko neutropenie G4 50,2 procenta a riziko infektu 5 %. Je tedy indikována podpůrná léčba růstovými faktory již v primární profylaxi. U pacientek s paliativním záměrem léčby je další možností omezení vzniku hematologické závažné toxicity podáváním nižší dávky cytostatika 1× týdně (režim weekly 20–50 mg/m2 den 1 + 8 v intervalu 21 dní). (2) Indikací podání lipegfilgrastimu je zkrácení doby trvání neutropenie a snížení výskytu febrilní neutropenie u dospělých pacientů léčených cytotoxickou chemoterapií pro maligní nádorové onemocnění (s výjimkou chronické myeloidní leukémie a myelodysplastických syndromů.
65letá pacientka byla v roce 2014 léčena pro tumor prsu vpravo pT1c pNO(sn)(i-) MO. Histologicky byl zjištěn invazivní duktální karcinom v terénu DCIS s nálezem ER negativní, PR 4 % a Ki-67 byl 35 HER 3+ amplifikace byla potvrzena. Pacientka měla kromě hypertenze v léčbě jen tyreopatii. Již od roku 2010 byla vyšetřována v myelomové ambulanci pro recidivující leukopenie, byla provedena i trepanobiopsie s nálezem 3–5 % polyklonálních plazmocytů a opakovaně byly zachyceny epizody neutropenie G3–4, nicméně asymptomatické, bez teplot a známek infektu. Pacientka podstoupila doporučenou parciální mastektomii a SNB, potom byla adjuvantně léčena 3× režimem AC se závažnou toxicitou s nutností oddálení dávek a 6× paklitaxelem weekly se stejnými obtížemi, potom byla léčba v adjuvanci předčasně ukončena pro špatně zvladatelnou hematologickou toxicitu – opakované neutropenie G4 i před podaným filgrastimem a pegfilgrastimem. Léčba trastuzumabem musela být také předčasně ukončena po 6 měsících pro kardiální toxicitu – pokles EFLK (ejekční frakce levé komory) o 20 %, tj. EFLK 35 %, která se po 6 měsících po vysazení trastuzumabu a léčbě sartany upravila na EFLK 54 %. Pacientka si soukromě domluvila ablaci prsu a rekonstrukci implantátem, rána se hojila per secundam do května 2017, kdy byla provedena extrakce implantátu. První progrese s mnohočetnými ložisky v plicích, kostech a játrech byla zjištěna při vyšetření PET MR v srpnu 2017 a byla zahájena systémová léčba I. linie.
Vzhledem k předchozí kardiotoxicitě nebyl pertuzumab zvažován a jako léčba I. linie byl podán trastuzumab s docetaxelem. Po první aplikaci docetaxelu 75 mg/m2 za primární profylaxe pegfilgrastimem 24 hodin po podání cytostatika vznikla za 10 dní febrilní neutropenie s nutností hospitalizace a parenterální ATB léčby, rehydratace a 24hodinovým pobytem na JIP. V dalším cyklu byl podán docetaxel 36 mg/m2 den 1 + 8 s kontrolami krevního obrazu a s podporou filgrastimem, ale znovu byl výskyt neutropenie G4 (již bez infektu). Od třetího cyklu docetaxelu weekly podáván profylakticky lipegfilgrastim v doporučené dávce, která již pokračovala léčbou docetaxelem weekly do 8 sérií bez nutnosti přerušení léčby. Současně byla zaznamenána kardiotoxicita s poklesem EFLK na 40 % po třetím cyklu, takže byla nutnost přerušení léčby trastuzumabem do šestého cyklu (EFLK dle echokardiografie znovu 50 %), a proto byl počet chemoterapií prodloužen. Nyní, po 8 sériích docetaxelu, probíhá léčba maintenance herceptinem s. c. 600 mg à 21 dní a EFKL se drží nad 50 % – kontrola echokardiograficky co 8–12 týdnů. V léčbě kostních metastáz užíván denozumab, ONJ (osteonekróza čelisti) zatím nenaznamenána.
Po podání lipegfilgrastimu již nebyla nutná hospitalizace v důsledku komplikací a nebyla zaznamenána neutropenie vyšší než G2. Na kontrolním PET MR bylo popsáno dosažení kompletní remise na plicích a játrech a nález na kostech bez progrese, tento efekt zatím trvá 8 měsíců. Toxicita vyšší než G2 bolesti svalů a kloubů lipegfilgrastimu nebyla zachycena. Lipegfilgrastim tedy umožnil podání dostatečného množství dávek cytostatika a dobrý efekt podané léčby I. linie.
Tato naše pacientka je riziková jak pro chemoterapii, tak pro trastuzumab a opakovaně byla zachycena závažná toxicita hematologická i kardiální, a přesto se jedná o pacientku s KI 100 docházející částečně do zaměstnání, která má na léčbě zájem. Vzhledem k předchozí kardiální toxicitě jsme vyloučili možnost podání jak pertuzumabu, tak i trastuzumab-etansinu a zvážili kombinaci s redukovanou dávkou docetaxelu. I samostatně podaný trastuzumab se ukázal jako kardiotoxický, nicméně kombinace s docetaxelem měla při užití lipegfilgrastimu zvladatelnou toxicitu a umožnila dobrý efekt léčby I. linie.
MUDr. Dagmar Brančíková
Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno
