Odhadem až třetina dospělé populace pocítí za svůj život alespoň jeden příznak insomnie. Přibližně 6–10 % dospělých lidí splňuje její diagnostická kritéria. Insomnie se častěji projevuje u žen a u lidí s dalšími komorbiditami, zejména psychiatrického charakteru. Podle současných doporučení by terapii insomnie měla předcházet podrobná analýza životního stylu, spánkové hygieny a dalších faktorů, které potenciálně ovlivňují kvalitu spánku. V terapii insomnie se uplatňují behaviorální a psychologické metody. Následující přehledový článek se zaměřuje na současné přístupy ve farmakoterapii insomnie, která by ideálně měla být kombinována se zmiňovanými nefarmakologickými postupy.
Koncept insomnie jako klinické jednotky se v posledních letech zásadně proměňoval a těmto proměnám odpovídají i různé typy klasifikací. Aktuální diagnostický přístup rozděluje insomnii podle délky trvání příznaků na chronickou nebo krátkodobou (doba trvání příznaků kratší než 3 měsíce).
Diagnostická kritéria insomnie jsou pro obě kategorie stejné (s výjimkou délky trvání obtíží): potíže s usínáním, probouzení se v průběhu noci, předčasné probouzení se bez schopnosti následného usnutí, případně neschopnost usnutí bez přítomnosti rodiče či pečovatele. Mezi obtíže asociované s deficitem spánku patří pokles výkonnosti, únava, podrážděnost, zvýšená tendence k chybám v práci a k nehodám, agresivita a ztráta motivace.
Terapie insomnie využívá různé behaviorální metody, nadále však dominuje farmakoterapeutický přístup. V současnosti jsou celosvětově pro léčbu insomnie schváleny 4 lékové skupiny, které se liší farmakodynamickým a farmakokinetickým profilem.
Místem účinku těchto léčiv jsou receptory pro kyselinu gama-aminomáselnou (GABA), melatonin, histamin nebo orexin/hypokretin. Vliv zmíněných neurotransmiterů na usínání a udržení spánku byl dobře popsán a efektivita jejich modulátorů byla ověřena v řadě randomizovaných placebem kontrolovaných studií.
BZRA jsou dostupné od 70. let 20. století, v době svého uvedení na trh tyto léky představovaly bezpečnější alternativu k barbiturátům. Jejich cílem jsou receptory GABA-A v CNS. Kyselina gama-aminomáselná je rozšířeným inhibičním neurotransmiterem a receptory GABA-A se nacházejí mimo jiné v oblastech hypotalamu, které jsou zapojené do regulace spánku a usínání. BZRA se poměrně rychle vstřebávají, eliminační poločasy jednotlivých zástupců skupiny se liší − od jednotek hodin po více než 24 hodin. Skupina se rozlišuje na tradiční benzodiazepiny a novější zástupce s odlišnou chemickou strukturou (např. zolpidem), kteří cílí na specifickou podjednotku GABA-A receptoru.
Indikací pro nasazení BZRA jsou potíže s usínáním a udržením spánku nebo probouzení se uprostřed noci s nemožností následně usnout. Mezi možné nežádoucí účinky BZRA patří bolesti hlavy, nevolnost, zmatenost, závratě, somnolence či podrážděnost. Po náhlém vysazení se může objevit tzv. rebound insomnie.
Melatonin je hormon produkovaný v epifýze pod kontrolou cirkadiánního systému v suprachiasmatickém jádru (SCN) hypotalamu. Jeho hladina je v průběhu dne nízká a k večeru roste, v noci dosahuje plató a před probuzením opět klesá. Na hladiny melatoninu má zásadní vliv denní světlo, tento mechanismus je důležitým prvkem spánkové hygieny.
V současnosti je na trhu dostupný melatonin v lékové formě s prodlouženým uvolňováním, v některých zemích je dostupný také agonista melatoninových receptorů v SCN ramelteon. Indikací obou látek jsou potíže s usínáním a výhodou je absence potenciálu k vytvoření závislosti. Další agonista, tasimelteon, je specificky indikovaný u poruch spánku souvisejících s úplnou ztrátou zraku.
Mezi antagonisty histaminových receptorů H1 v CNS schválené pro léčbu poruch spánku patří v českém prostředí prometazin, v jiných zemích např. doxepin. V nízkých dávkách je doxepin vysoce specifický pro receptory H1, a má tak na rozdíl od prometazinu minimum vedlejších farmakodynamických účinků. Je specificky indikovaný k použití v případě potíží s udržením spánku a neměl by být kombinován s psychofarmaky, která inhibují monoaminooxidázu.
Orexin/hypokretinový systém byl objeven v roce 1998. Sestává ze dvou neurotransmiterů (orexin A a B) a dvou typů receptorů (Ox1R a Ox2R). Neurony produkující orexin/hypokretin se nacházejí v perifornikální oblasti laterálního hypotalamu a mají četné projekce do cerebella a jader zodpovědných za stav bdělosti. Snížená aktivita tohoto systému je asociovaná s narkolepsií, antagonisté receptorů pro orexin/hypokretin proto našli uplatnění jako hypnotika.
Jediným v současnosti schváleným léčivem z této skupiny je suvorexant. Indikací jeho podávání jsou potíže s usínáním nebo udržením spánku. Narkolepsie je kontraindikací. Registrován je ve Spojených státech amerických a Japonsku, v Evropě však zatím dostupný není.
Z hlediska mechanismu účinku aktuálně existují 4 skupiny léků ovlivňujících insomnii. Jejich odlišné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti umožňují individuální přístup k pacientům a jejich obtížím. Farmakoterapeutický přístup k léčbě insomnie by měl být doprovázen behaviorálními a psychologickými metodami.
(alz)
Zdroj: Neubauer D. N., Pandi-Perumal S. R., Spence D. W. et al. Pharmacotherapy of insomnia. J Cent Nerv Syst Dis 2018 Apr 19; 10: 1179573518770672, doi: 10.1177/1179573518770672.
