Žilní tromboembolická nemoc (VTE − venous thromboembolism) se objevuje jako komplikace u 1,2 porodu z 1000. VTE související s těhotenstvím je jednou z hlavních příčin mateřské morbidity a mortality. Americká hematologická společnost (ASH) vydala v roce 2018 doporučení pro léčbu VTE související s těhotenstvím. Doporučení vznikla ze spolupráce multidisciplinárního panelu odborníků. Přinášíme znění všech 31 doporučení s rozlišením na silná a okolnostmi podmíněná (zde jen doporučeno).
Léčba akutní VTE a povrchové žilní trombózy
- U těhotných žen s akutní VTE je silně doporučena antitrombotická léčba.
- U těhotných žen s akutní VTE je silně doporučeno upřednostnit nízkomolekulární heparin (LWMH) před nefrakciovanovaným heparinem (UFH).
- U těhotných žen s prokázanou akutní povrchovou žilní trombózou je doporučeno použití LWMH.
- U těhotných žen s akutní VTE je doporučeno dávkování LWMH 1× či 2× denně.
- U těhotných žen léčených LWMH pro akutní VTE není doporučeno pro určení dávky rutinní monitorování hladiny anti-FXa.
- U těhotných žen s hlubokou žilní trombózou v dolní končetině není doporučeno přidat k antikoagulaci lokální trombolytickou léčbu.
- U těhotných žen s akutní plicní embolií a dysfunkcí pravé komory bez hemodynamické nestability není doporučeno přidat k antikoagulaci systémovou trombolytickou léčbu.
- U těhotných žen s akutní plicní embolií a život ohrožující hemodynamickou nestabilitou je doporučeno přidat k antikoagulaci systémovou trombolytickou léčbu.
- U těhotných žen s akutní VTE s nízkým rizikem je doporučena iniciální ambulantní léčba spíše než hospitalizace.
Peripartální podávání antikoagulancií
- U těhotných žen léčených LWMH pro VTE je doporučen porod v naplánovaném termínu po vysazení antikoagulační terapie.
- U těhotných žen s profylaktickým podáváním LWMH není doporučeno upřednostňovat porod v naplánovaném termínu po vysazení antikoagulační terapie před spontánním porodem.
Antikoagulační léčba při kojení
- U kojících žen, u nichž je indikovaná antikoagulační léčba, jsou jako bezpečné terapeutické možnosti silně doporučeny UFH, LMWH, warfarin, acenokumarol, fondaparinux nebo danaparoid.
- U kojících žen, u nichž je indikována antikoagulační léčba, se silně nedoporučuje podávat přímá perorální antikoagulancia (DOACs).
Prevence VTE
- U neselektovaných žen podstupujících asistovanou reprodukci není doporučena profylaktická antitrombotická léčba v prevenci VTE.
- U žen podstupujících asistovanou reprodukci, u nichž se rozvine závažný ovariální hyperstimulační syndrom, je doporučena profylaktická antitrombotická léčba v prevenci VTE.
- U žen dosud bez dlouhodobé antikoagulační léčby, které mají v anamnéze nevyprovokovanou VTE či VTE související s hormonálním rizikovým faktorem, je silně doporučena antikoagulační profylaxe v předporodním období.
- U žen dosud bez dlouhodobé antikoagulační léčby, které mají v anamnéze VTE související s nehormonálním dočasným vyvolávajícím rizikovým faktorem a jež nemají další rizikové faktory, se antikoagulační profylaxe v předporodním období nedoporučuje.
- U žen dosud bez dlouhodobé antikoagulační léčby, které mají v anamnéze VTE, je silně doporučena antikoagulační profylaxe v poporodním období.
- U žen s heterozygotní mutací faktoru V (Leiden) nebo protrombinu a u žen s deficiencí proteinu C nebo S bez ohledu na rodinnou anamnézu VTE, se nedoporučuje antitrombotická profylaxe v předporodním období v prevenci první epizody VTE.
- U žen s deficiencí antitrombinu nebo homozygotní mutací genu pro protrombin bez rodinné anamnézy VTE se nedoporučuje antitrombotická profylaxe v předporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s s deficienci antitrombinu a pozitivní rodinnou anamnézou VTE a u žen s homozygotní Leidenskou mutací faktoru V nebo s kombinovanými trombofiliemi bez ohledu na rodinnou anamnézu VTE je doporučena antitrombotická profylaxe v předporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s heterozygotní Leidenskou mutací faktoru V nebo mutací protrombinu nebo s deficiencí antitrombinu, proteinu C nebo S s negativní rodinnou anamnézou VTE není doporučena antitrombotická profylaxe v poporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s heterozygotní Leidenskou mutací faktoru V nebo mutací protrombinu s rodinnou anamnézou VTE není doporučena antitrombotická profylaxe v poporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s deficiencí antitrombinu s pozitivní rodinnou anamnézou VTE je silně doporučena antitrombotická profylaxe v poporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s deficiencí proteinu C nebo S s rodinnou anamnézou VTE je doporučena antitrombotická profylaxe v poporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s kombinovanými trombofiliemi nebo s homozygotní Leidenskou mutací faktoru V nebo mutací genu pro protrombin bez ohledu na rodinnou anamnézu je doporučena antitrombotická profylaxe v poporodním období v prevenci první VTE.
- U žen s nejvýše 1 rizikovým faktorem (s výjimkou známé trombofilie nebo VTE v anamnéze) není doporučena profylaktická léčba v předporodním ani poporodním období.
- U těhotných žen, které potřebují profylaxi, není doporučeno v předporodním období upřednostnit profylaxi LMWH ve střední dávce před profylaxí LMWH v standardní dávce.
- U těhotných žen, které potřebují profylaxi, je v poporodním období doporučena profylaxe LMWH buď ve standardní, nebo ve střední dávce.
Diagnostika VTE
- U těhotných žen se suspektní plicní embolií je doporučeno upřednostnit ventilačně-perfuzní scintigrafii plic před CT angiografií plic.
- U těhotných žen se suspektní hlubokou žilní trombózou jsou při negativním výsledku iniciální ultrasonografie ilických žil doporučena další sériová vyšetření zahrnující kompresní ultrasonografii nebo MRI venografii.
Plné znění doporučení v angličtině je dostupné na webu: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258928
(zza)
Zdroj: Bates S. M., Rajasekhar A., Middeldorp S. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv 2018; 2 (22): 3317−3359, doi: 10.1182/bloodadvances.2018024802.
.
